(一)首部
1.裁判书字号
一审判决书:海南省海口市美兰区人民法院(2002)美民一初字第627号。
二审裁定书:海南省海口市中级人民法院(2003)海中法民三终字第40号。
重审判决书:海南省海口市美兰区人民法院(2004)美民一重字第1号。
重审二审判决书:海南省海口市中级人民法院(2004)海中法民三终字第30号。
3.诉讼双方
原告(上诉人):宋某,男,汉族,原海口周易科技服务有限公司总经理。
委托代理人:秦和民,海南正义律师事务所律师。
被告(被上诉人):海口市人民医院。住所地:海口市人民大道43号。
法定代表人:史某,该院院长。
委托代理人:夏某,该院病人投诉处职员。
委托代理人:潘文忠,康达律师事务所海南分所律师。
5.审判机关和审判组织
一审法院:海南省海口市美兰区人民法院。
合议庭组成人员:审判长:陈秋云;审判员:黄亮;人民陪审员:王玉梅。
二审法院:海南省海口市中级人民法院。
合议庭组成人员:审判长:蔡红曼;审判员:张玉萍;代理审判员:温方。
重审法院:海南省海口市美兰区人民法院。
合议庭组成人员:审判长:高楠;审判员:党政、魏海英。
重审二审法院:海南省海口市中级人民法院。
合议庭组成人员:审判长:叶能强;审判员:王宏壮;代理审判员:陈杨丽。
6.审结时间
一审审结时间:2003年7月10日。
二审审结时间:2003年12月20日。
重审审结时间:2004年9月8日。
重审二审审结时间:2005年5月16日。
(二)一审诉辩主张
1.原告诉称:2000年10月28日,我在公司办公室擦拭窗户时,不慎从窗台上摔下,造成右下肢1/3处摔成开放性胫腓骨骨折,被送往被告海口市人民医院治疗术后,我向主治医生杨某要X光片看,发现胫腓骨横断处手术完全没有对位,错位很大,还在端骨折处打凿四个小洞,用外支架固定,期间,我及家人多次向杨医生提出重新施以手术纠正,均被拒绝,同年11月12日扬医生在我骨折错位未纠正,骨痂没有生成,外伤口溃烂的情况下,强迫我出院。同年11月27日我回医院复查拍X光片所见骨折处错位增大,无骨痂生长。杨医生要求一个月后来复查。同年12月28日,我回院第三次拍X光片复查,发现错位更大。我再次要求重做手术矫正,但被告骨科张某主任不同意,让我再等一个月来复查。在被告多次拒绝治疗的情况下,我住进海南骨科医院,但住院三个月后,仍未见骨痂生成,并脚踝关节僵直,肌肉萎缩,疼痛难忍。无奈之下,我于2001年7月至9月先后到北京积水潭医院、北京医大三院、炮兵总医院、康复中心医院、中国骨伤科研究院、北京罗有明骨伤科医院,内蒙通辽整骨科医院治疗,但终因被告初次手术失误,治疗方法不当,又不及时纠正,导致骨质疏松,虽经多方治疗仍无法治愈,造成我终生残疾的后果。2002年6月4日我到被告处复印病历时,发现病历已被涂改伪造。综上所述,我认为被告因其失误造成我终生残疾,又涂改伪造病历档案,掩盖事实,理应由其承担全部赔偿责任。特诉请判决被告承担医疗事故的全部责任,赔偿我医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、交通费、精神损害抚慰金及继续治疗费等共计人民币437560.20元。
2.被告海口市人民医院辩称:原告所诉与事实不符。原告因摔伤入我院治疗,入院诊断为:右胫腓骨下段开放粉碎骨折,经各项检查后,决定行“清创,骨折开放复位,支架外固定术”。考虑到原告骨折涉及关节面,术后发生创伤性关节炎的并发症的可能性非常大,因此在术前对此进行了说明。并由原告妻子签字同意。术后复查提示骨折对位对线良好。两周拆线后,在原告的要求下准予其出院。2000年11月27日和2000年12月28日原告来我院复查,未见骨痂生长,骨折发生移位,考虑是由于原告出院后护理不当、功能锻炼方法不当等原因造成。但移位在允许范围内,且手术后只有二个月,不需立即再次手术。故我院医嘱原告一个月后复查,若未见骨痂生长,骨折线清晰,则施切开复位、植骨术。但此后原告不再来我院复查,而到另一家医院拆除固定器。因此,原告迟延愈合完全是由其自身原因造成的。海南省医学会经鉴定也认为,我院采取的手术方式恰当,手术操作无失误,本病例不属医疗事故。我院病历资料中有部分更换、增加之处,是由于在归档后抽查病历时发现实习生唐丹丹书写的病历上医生修改得太多,因唐丹丹实习完后已离开我院,故杨某医生重新抄写一份,更换在病历档案中。另外,由于当时发现有一X光片已被原告拿走,放射科未发报告,为使病历完整,就由杨某医生补写了一份,我院并没有对不存在的事实进行伪造。综上所述,原告要求我院承担民事赔偿责任毫无事实根据和法律依据,请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
(三)一审事实和证据
海口市美兰区人民法院经公开审理查明:2000年10月28日上午,宋某不慎从2米高的窗台上摔下,致右小腿肿痛、流血、畸形,被送往市医院急诊治疗。入院诊断为:右胫腓骨下段开放粉碎性骨折。经各项检查后,市医院决定施行“清创、骨折开放复位,支架外固定术”。术前,市医院将术中、术后可能发生的意外及并发症(如术后可能出现骨折移位、畸形愈合及易造成创伤性关节炎等)向宋某作了说明,并由宋某妻子王某在“骨科疾病术前谈话记录”、“同家属、单位代表术前谈话记录”上签字。术后X光照片复查提示骨折对位对线良好(即达到功能复位)。经抗感染、局部处理等综合治疗,宋某于2000年11月13日带外固定支架出院。同年11月27日和12月28日宋某两次回市医院处拍X光片复查,均未见骨痂生长,且骨折发生移位。根据宋某的伤情,市医院建议宋某1个月后来复查,若仍未见骨痂生长,骨折线清晰,则施切开复位、植骨术,并建议宋某口服促进骨折愈合药物和局部理疗。此后,宋某未再回市医院复诊。同年12月29日宋某往海南骨科医院住院治疗,该院为宋某进行拆除外固定架,外敷中药,夹板、托板固定等治疗措施。2001年4月6日,宋某出院。出院时病历记录为:右踝关节活动尚可,有少量骨痂生长,扶拐下地夹肢行走。出院医嘱门诊继续治疗。此后,宋某先后前往北京积水潭医院、北京医科大学第三临床医院、罗有明中医骨科医院、北京博爱医院、北京医科大学第三临床医院、深圳平乐骨伤科医院等处检查治疗,均诊断为其右小腿胫腓骨畸形愈合,右踝关节活动受限,骨质疏松。现宋某仍右踝关节活动受限、疼痛、需拄拐行走。2002年9月1日,宋某到茂名市人民医院检查,该院建议其进行手术治疗,并预计手术费约5万元。同年9月9日,宋某以市医院初次手术失误,治疗方法不当,导致其终生残疾为由提起诉讼。另查,宋某在诉讼中曾提供一份经海南省公证处公证的证人段某的证言,证明市医院强迫其出院及拒绝其要求再次手术请求的事实。但经质证,市医院对此不予认可。因证人段某未出庭作证,且仅凭证词不足以证实宋某所主张,故该院对该证人证言的证明效力不予确认。审理期间,该院委托海南省医学会对宋某的医疗事件进行鉴定。海南省医学会于2003年5月16日作出琼医鉴(2003)013号医疗事故技术鉴定书,鉴定结论为:本病例不属医疗事故。其分析意见为:(1)海口市人民医院提供的病案资料有部分修改和伪造,如住院病历是使用2001年7月1日启用的病历纸书写2000年10月28日的病历,但内容与本争议要点无关,为院方在检查归档病案工作的事后修改;11月12日由杨某签署的X线报告单不符合事实,且查实没有当天的医嘱和申请单,也没有拍片存档。据此认为海口市人民医院的病案有不真实之处,故不作为鉴定的依据。(2)根据本案的争议要点,以现场调查双方当事人的陈述诊疗过程及患者提供的术前、术后、近期的X光片依据分析,认为右胫腓骨下段开放粉碎性骨折诊断明确,所采取的骨折开放复位支架外固定术方式恰当,有手术指征,手术操作无失误,术后达到功能复位目的,认为手术是成功的,畸形愈合成角在10°以内是允许的,符合骨科医疗常规。目前存在的右下肢行走功能妨碍及疼痛症状为踝关节及骨质疏松症所致,非骨折部位的愈合所致,且创伤性关节炎为该部位骨折常见并发症,非医疗过失造成。
上述事实有下列证据证明:
1.海口市人民医院住院病历、门诊病历,187中心医院门诊病历,海南骨科医院住院病历、门诊病历,北京积水潭医院、罗有明中医骨科医院、北京医科大学第三临床医院、通辽市蒙医整骨医院门诊病历,茂名市人民医院X线检查报告、疾病诊断证明书,海南省人民医院门诊病历,深圳平乐骨伤科医院门诊病历。
2.海南医学会出具的(2003)013号医疗事故技术鉴定书、海南省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具的函、鉴定机构不予受理委托的函、通知。
3.当事人的陈述。
4.庭审笔录。
(四)一审判案理由
海口市美兰区人民法院根据上述事实和证据认为:根据海南省医学会的鉴定结论,市医院在为宋某治疗腿部骨折过程中,对其伤情的诊断正确,所采取的手术方式恰当,手术操作无失误,术后达到功能复位目的,畸形愈合成角在10°以内属允许范围内,符合骨科医疗常规,其在诊疗过程中并不存在过失。目前宋某存在的右下肢行走功能障碍及疼痛症状为踝关节炎及骨质疏松症所致。故在本案的诊疗过程中,市医院对宋某所采取的医疗行为不存在医疗过失,宋某的损害结果发生与市医院的医疗行为之间并无因果关系。根据《医疗事故处理条例》第四十九条第二款的规定:不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。故在海南省医学会的鉴定报告已明确该医疗事件不属于医疗事故的情况下,宋某要求市医院承担医疗事故的民事赔偿责任的诉请无事实和法律依据,本院不予支持。至于市医院对宋某病历档案中存在部分修改、伪造的问题,应由卫生行政部门根据《医疗事故处理条例》的有关规定给予处理。
(五)一审定案结论
海南省海口市美兰区人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定,作出如下判决:
驳回原告宋某的诉讼请求。
本案受理费9073元,准予原告免交。
(六)二审情况
一审判决后,宋某对判决不服,向海口市中级人民法院提起上诉。海口市中级人民法院于2003年12月20日以一审判决认定事实不清,证据不足为由将本案发回重审。
(七)重审情况
(八)重审定案结论
海南省海口市美兰区人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百二十八条的规定,作出如下判决:
驳回原告宋某的诉讼请求。
本案受理费9073元,准予原告免交。
(九)重审二审情况
1.重审二审诉辩主张
(1)宋某上诉称:本案医疗事故鉴定在形式要件、抽签程序、病历虚假、结论不公等方面,存在着诸多的违法性和前后矛盾的混乱逻辑,但仍被一审法院直接采信;术式选择错误造成第二次损伤,导致骨折端愈合不良成角畸形;手术中被上诉人在清除碎骨手术中遗漏了1块碎骨,残留的碎骨是造成右踝关节功能障碍的重要因素,目前只能做骨关节融合手术。据此,上诉人认为,被上诉人因其医疗过错行为对上诉人造成损害,应承担医疗过错侵权赔偿的法律后果。综上,请求撤销一审判决,判令被上诉人赔礼道歉并赔偿损失。
(2)海口市人民医院辩称:1)被上诉人的医疗行为符合诊疗常规无过错。2)关于病历问题。对于上诉人病历中“手术记录”(一)、(二)、(三)部分的更换,被上诉人已将当时的原始记录交给医学会和一审法院,该记录和上诉人在一审中提供的门诊病历上的字迹相同,且该记录的内容系病人在入院后手术前的一些基本情况,与其他记录无矛盾之处,更与本案争议的要点无关。3)关于鉴定问题。因为我院提供的病历资料是真实的,故医学会的鉴定结论是科学的。4)关于赔偿数额问题。在事实已十分清楚的情况下,上诉人的赔偿数额要求毫无事实和法律根据。综上,请求驳回上诉人的上诉,维持原判。
2.重审二审事实和证据
海口市中级人民法院经公开审理查明:2000年11月27日和12月28日,上诉人宋某先后两次回被上诉人处拍X光片复查。上诉人于12月28日在被上诉人处就诊的门诊病历上记载:“阅X光片:右胫腓骨骨折(下1/3),胫骨:正位:正位对位、对线尚佳(腓骨对位对线差),未见骨痂生长,踝穴排侧。侧位片:胫骨骨折远端向前移位,外踝后方可见一游离骨折块。”被上诉人提供的原始病历资料记载为2000年11月12日的宋某术后X光片报告,该报告并未显示有碎骨存在,与宋某提供的上述X光片报告结果不同。上诉人宋某术后所拍的X光片上显示上诉人骨折处两端有4个小孔,但被上诉人存档的手术记录单上未记载术中形成该4个小孔的原因和情况。经对被上诉人存档的该三份病历资料与该院向被上诉人提取的原始病历资料进行对比,被上诉人存档的该三份病历资料与原始病历资料记载的内容存有差异。
另查,上诉人宋某原任海口周易科技服务有限公司总经理,月薪3000元,2002年6月30日被该公司以其伤残失去工作能力为由解聘。上诉人妻子王某原任海口周易科技服务有限公司会计,月薪800元,2002年6月30日被该公司以其护理丈夫去外地治伤不能履行会计职责为由解聘。2003年9月11日,海口市残疾人联合会向上诉人术核发琼(海口)字第101812号残疾人证,该证载明的残疾类别为肢残。本案二审诉讼中,法院委托海口市公安局对上诉人进行伤残等级司法鉴定。海口市公安局于2005年4月11日出具海公鉴定[2005]0201号临床法医学伤残评定书,鉴定结论为“宋某伤残评定为七级”。
3.重审二审判案理由
海口市中级人民法院认为:因医疗行为引起的侵权纠纷,由医疗机构就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中,被上诉人所提供的病历资料中“手术记录”(一)、(二)、(三)均被置换,且伪造一份拍摄于2000年11月12日的宋某术后X光片报告,该报告并未显示有碎骨存在,而患者于同年12月28日的复查X光片却显示:右外踝后方可见一游离骨折块。可见,被上诉人对病历资料的修改已涉及本案的关键问题和双方争议的焦点,故对其关于病历修改的辩解,本院不予采信。建立在此病历资料基础之上的医疗事故鉴定结论亦丧失了真实性和合法性,当然不被该院所采信。据此,院方提供的证据材料不能证明其在手术中已经按常规对患者的残余碎骨进行清除,术后也已按常规给予复查。而残余的碎骨是造成患者致残的主要原因之一,院方也未能举证否定其医疗行为与患者的伤残无因果关系。因此,该院推定被上诉人对上诉人实施的医疗行为中存在过错,应承担相应的民事责任。上诉人主张被上诉人对其损害结果承担赔偿责任的理由成立,本院予以支持。一审判决认定事实不清,证据不足,实体判决欠当,应予纠正。
4.重审二审定案结论
海南省海口市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(三)项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条之规定,作出如下判决:
(1)撤销海口市美兰区人民法院(2004)美民一重字第1号民事判决。
(2)被上诉人海口市人民医院应赔偿上诉人宋某医疗费20731元、住院伙食补助费4850元、误工费53473元(包括上诉人妻子王某护理误工费)、残疾生活补助费21340元、残疾用具费8500元、精神损害抚慰金15000元、公证费260元,合计124154元。被上诉人海口市人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内,将上述赔偿金付清给上诉人宋某。
(3)驳回上诉人宋某的其他诉讼请求。
本案一、二审案件受理费各9881元,由上诉人宋某各负担2964元(均免交),被上诉人海口市人民医院各负担6917元。二审鉴定费300元,由被上诉人海口市人民医院负担。
(十)解说
本案是较为复杂的医疗纠纷疑难案件,基本涵盖了医疗纠纷的难点问题,历经海口市、区两级法院的四度审理才最终结案。其争议的焦点有:经修改过的病历能否作为医疗事故鉴定的资料?根据修改过的病历作出的医疗事故鉴定结论能否被法院采信?这不仅决定被告是否存在医疗过错,还影响到本案的法律适用及赔偿标准的确定。
1.在病历的真实性存有争议的情况下,如何进行相关的医疗事故性质认定,法院对此医疗事故鉴定结论如何采信?
在医疗活动中,由医疗机构制作和保管的病历资料,系记录医疗行为和医疗过程的重要资料,系对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录,系判断医疗机构和医务人员在医疗活动中是否存在医疗过错以及该医疗过错在医疗事故损害后果中的责任程度的最主要的依据,系医疗事故(过错)鉴定最主要的资料,亦系人民法院处理医疗纠纷的重要证据。因此,医疗机构应当保证病历资料内容客观、真实、准确、及时、完整。正因为如此,国家卫生部颁布的《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条明确规定,当事人提供的材料不真实的,医学会应当中止组织医疗事故技术鉴定。那么,能否认为只要院方提供的病历材料不真实,就一定导致在医疗事故鉴定中不能采用该病历,从而中止鉴定呢?笔者认为:应重点审查病历中存在涂改、添加痕迹的部分是否涉及鉴定的关键问题及医患双方的争议焦点,除去该部分后能否作出科学的鉴定结论。本案中,在被告对原告诊疗过程所形成的住院病案资料中,存在多达67处涂改和伪造情况,更为严重的是被告存档的“手术记录”,未如实记载手术情况,在该记录单中并没有记录院方对患者碎骨的清除情况,事后院方也未能提供原告术前和术后碎骨的X光片的对比情况,而患者术后骨折处残余的碎骨是造成其致残的主要原因之一。因此,被告提供的病历资料因其已将关键部分修改、更换,不能客观地反映其医疗行为,更不能用于医疗事故鉴定。医疗事故鉴定属民事诉讼证据的一种,其必须具备合法性、真实性和关联性才能被人民法院所采信。医学会在已知被告提供的病历资料不真实的情况下,仍坚持鉴定,在程序和实体方面均存在违法、违规的情形,其作出的鉴定结论当然不被人民法院所采信。
在医疗服务合同中,医方掌握医疗技术,患方对医方的医嘱基本上无条件遵循,医方的医疗行为决定着患者的健康与生命。因此,我国在立法上要求医生尽专家级义务,医生对患者实施的医疗行为应符合相关技术规范及诊疗常规。病历的书写是诊治过程重要的一环,真实、客观地书写病历是医生应尽的法定义务。而现实中许多医生忽视这一义务,有些是无意的,有些却是恶意的,比如,在手术中出现其他意外情况,但手术记录仍然按照原计划填写,许多医生,尤其是外科医生只注重操作而忽视病历文件的书写。这容易使患者产生疑虑:连病历都不认真书写的医生,能认真地做手术吗?本案正是因为不真实的手术记录而引发的诉讼。本案被告是一家三级甲等医院,对病历的书写及管理更应认真与规范。一位合格医生应注重工作中的每一个细节,一家合格的医院应注重管理中的每一个细节,就此而言,笔者希望本案的判决能对医院的管理工作起到促进作用。本案的判决体现了立法的价值取向,医方应严格执行法律、法规的规定,按照诊疗常规实施医疗行为,换言之,法律不要求医方治愈每一个患者,但却要求医方认真、依法对待每一位病人。
医生同时也是高科技、高风险的职业,片面强调医方的责任、强化对患者利益的保护是不公平的,这不利于医学技术的发展,最终损害的是患者更大的利益。就本案而言,笔者认为:除了在立法中设立医疗事故(过错)责任险,使医生与患者的利益得到充分的保护外,还应要求院方主动向患者公开所有的病历材料,让患者充分行使知情权,促进医患双方的沟通与理解,从而减少不必要的纠纷。本案中,院方如及早向患者公开病历,说明修改病历的目的,让患者在修改过的病历上签名确认,合理、合法地进行病历修改是可以避免这场纠纷的。当然,如果院方真的存在过错,那就应及时改正,取得患者的谅解。
2.本案的法律适用问题。
在案件的审理中,人民法院决定法律的适用,而法律适用的依据是民事纠纷的法律关系及当事人的请求权。医疗纠纷案件,从请求权竞合的角度来分析,可分为侵权之诉和基于医疗服务合同的违约之诉。侵权之诉的医疗纠纷案件应适用《民法通则》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等;违约之诉的医疗纠纷案件应适用《民法通则》、《合同法》等。根据有关法律、行政法规和最高人民法院《关于参照〈医疗事故条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》(以下简称《通知》)的规定,在侵权之诉中,因发生的原因不同,医疗纠纷可以分为两类:一类是医疗事故引起的医疗赔偿纠纷案件;另一类是因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷案件。应当分别适用《医疗事故条例》(以下简称《条例》)和《民法通则》处理。本案中,原告提起的是医疗损害赔偿的侵权之诉。由于被告提供的病历材料不真实,不能作为证据使用,医疗事故鉴定违法,无法确认其医疗行为是否属于医疗事故,因此本案不能适用《条例》,而应适用《民法通则》审理。根据民事诉讼的证据规则,因医疗行为引起的侵权纠纷,医疗机构应对其医疗行为无过错及原告的损害结果与其医疗行为无因果关系承担举证责任。本案被告由于无法提供真实有效的证据材料而无法完成其应承担的举证责任,应承担举证不能的后果——推定其医疗行为存在过错,承担医疗侵权责任。
3.赔偿标准的确定。
医疗损害赔偿金的数额是诉讼中双方当事人关注的焦点,也是法院判决的重点。依据《条例》及《通知》,医疗纠纷的赔偿标准有二:构成医疗事故的适用《条例》审理的,按照《条例》的赔偿标准;不构成医疗事故的适用《民法通则》审理,按照人身损害赔偿的标准。国务院在制定《条例》时考虑到医院面对疾病本身存在的高风险和国家规定的低费制以及医疗行为的专门性,选择了较低赔付额的标准。该标准存在以下缺陷:责任比例划分不明确;赔偿额差异较大,存在城乡差别;计算标准偏低,误工费、陪护费和抚养费计算方法不合理;计算年限过短等。而《民法通则》中关于人身损害的赔偿标准则根据我国的经济发展、依据宪法对人权的保障原则而制定,人身损害赔偿标准较《条例》中的赔偿标准更能充分、科学地保护被侵权人的利益。由于两种标准不统一,出现造成明显损害的医疗事故赔偿额低于造成不明显损害的医疗过错的赔偿额的不公平现象。在现实中,有些医院在免责不能的情况下,积极申请医学鉴定,期望鉴定为医疗事故。在此,医疗事故的鉴定结论已不是医方承担责任的证据,而是医方减轻责任的依据。而许多患者为了趋利避害获得更多的赔偿,选择不以医疗事故的名义起诉,而选择以医疗过错责任为由起诉。笔者认为:医疗纠纷赔偿应统一按人身损害标准进行,而毋需再按《条例》的标准。首先,医疗损害赔偿从本质上来说是属于民事赔偿,而不是行政赔偿。其次,人身损害赔偿标准较医疗事故赔偿标准更高、更科学。再次,一个人受到人身损害可能是因医疗事故引起的,可能是因交通事故引起的,也可能是因他人的伤害引起的,还可能是其他原因引起的,其获得的赔偿也应该一致,把医疗损害赔偿排斥在人身损害赔偿标准之外显然不符合立法精神。
由于本案适用《民法通则》审理,赔偿标准自然适用一般人身损害赔偿标准,使原告的利益得到了较为充分的保护。
(海南省海口市中级人民法院 陈永华)
案例来源:国家法官学院,中国人民大学法学院 《中国审判案例要览.2006年民事审判案例卷》 中国人民大学出版社,人民法院出版社 第425 - 433 页