（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：江苏省镇江市润州区人民法院（2007）润民二初字第322号民事判决书。
二审判决书：江苏省镇江市中级人民法院（2008）镇民二终字第0090号民事判决书。

2.案由：保险合同纠纷。

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：吴某，男，1968年6月出生，汉族。
委托代理人（一、二审）：田波，镇江市润州区金诚法律服务所法律工作者。
被告（上诉人）：天安保险股份有限公司镇江中心支公司，住所地：镇江市黄山北路韵成大厦B座。
负责人：冷某，该支公司副总经理。
委托代理人（一、二审）：王坤，江苏江成律师事务所律师。
委托代理人（二审）：吴超，江苏江成律师事务所律师。

4.审级：二审。

5.审判机关和审判组织
一审法院：江苏省镇江市润州区人民法院。
独任审判：审判员：徐根法。
二审法院：江苏省镇江市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：席夏红；审判员：杨道骏、冷德华。

6.审结时间
一审审结时间：2007年12月11日。
二审审结时间：2008年3月31日。

（二）一审诉辩主张

原告诉称：原告为苏LXXXX3轿车在被告处投保了第三者综合损害责任险。在保险期限内原告驾驶苏LXXXX3轿车与孙某发生碰撞，致其受伤，原告支付给孙某30000元。后法院判决原告承担事故的70%的责任，赔付孙某147145.05元。故现要求被告按照保险合同的约定赔付原告177145.05元。

被告辩称：根据保险条款的约定，被告对医疗费的理赔范围仅限于公费医疗部分，原告所诉的医疗费中含有自费部分用药11605.68元，该款理赔时应从医疗费中扣减。根据保险条款的约定，保险公司应按照事故责任理赔，现孙某与吴某负事故同等责任，故被告只应赔偿原告造成孙某损失的50%。原告应提供已按照法院生效判决履行给付义务的相应证据，否则原告无权向被告理赔。

（三）一审事实和证据
江苏省镇江市润州区人民法院经公开审理查明：原告系苏LXXXX3轿车的车主，该车在被告处投保了第三者综合损害责任险等，保险期限为自2006年7月28日至2008年1月27日。2006年10月29日下午3时50分左右，原告吴某驾驶苏LXXXX3轿车与孙某骑行的电动自行车发生碰撞，致孙某受伤。镇江市公安局交通巡逻警察支队润州大队认定吴某、孙某分别承担事故同等责任。事故发生后，原告吴某支付给孙某30000元，被告由原告转交给孙某10000元。
2007年7月，孙某以道路交通事故人身损害赔偿为由起诉本案原告等，要求本案原告赔偿责任。2007年8月31日，本院作出（2007）润民一初字第427号民事判决，判决本案原告吴某承担70%的赔偿责任，赔付孙某147145.05元（吴某已支付给孙某的30000元已在赔付金额中扣减）。后原告向被告理赔，因双方就被告应赔付金额及项目发生分歧，协商未果，原告遂诉至本院。
上述事实，由原告提供的被告的号码为0XXXXXXXX5家用汽车保险单及相应的保险条款、孙某的医疗费用清单、本院（2007）润民一初字第427号民事判决书等证据证实。
审理中另查明：本院（2007）润民一初字第427号民事判决已生效。

（四）一审判案理由
江苏省镇江市润州区人民法院根据上述事实和证据认为：原、被告之间的保险合同法律关系证据充分，本院予以确认。原告应赔偿孙某177145.05元的事实清楚，本院予以确认。本案争议焦点为：（1）孙某的用药中属于自费部分，在理赔时应否扣减。（2）原告与孙某在事故的发生中负同等责任，被告在承担保险责任时应按何比例承担保险责任。（3）原告尚未按法院生效的法律文书履行义务，是否有权依据保险合同的约定向被告理赔。
关于本案争议的第一焦点，本院认为：被告在保险条款中对于医疗费的释意属于保险人责任免除条款，根据法律规定，保险人在订立保险合同时，应向投保人明确说明，未明确说明的该条款不发生效力。本案中原、被告在订立保险合同时，被告并未能就此条款向原告作出明确说明，故该条款为无效力条款，对于被告的辩称意见，本院不予支持。
关于本案争议的第二焦点，本院认为：被告的机动车第三者责任保险条款中未明确约定发生保险事故时，被告应承担保险责任的具体比例，根据相关的规定，在机动车与非机动车或行人发生交通事故时，其所承担的保险责任的比例应相应增加10%至20%，本案中，原告驾驶的机动车是与非机动车发生事故，在事故中负同等责任，生效的法律文书确认原告承担70%的赔偿责任，该赔偿责任在应增加的范围内，故原告要求被告按照道路交通事故人身损害赔偿案件中所确定的责任比例承担赔付义务的请求，本院予以支持。
关于本案争议的第三焦点，本院认为：原告的诉讼请求系本院生效法律文书所确定的原告的必然损失，原告要求被告赔付生效法律文书确定的债务的诉讼请求，符合法律的规定，本院予以支持。

（五）一审定案结论
江苏省镇江市润州区人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十八条之规定，作出如下判决：
被告天安保险股份有限公司镇江中心支公司于本判决生效之日起10日内给付原告吴某保险理赔款177145.05元。
案件受理费3843元减半收取1921.5元，由被告天安保险股份有限公司镇江中心支公司负担。

（六）二审情况

1.二审诉辩主张
上诉人天安保险镇江支公司诉称：（1）保险条款释义部分明确规定天安保险镇江支公司对医疗费的理赔范围仅限于公费医疗部分，而吴某主张的医疗费中自费部分用药至少11605.68元，上诉人对该自费部分不应赔偿。（2）保险条款第二十五条明确规定上诉人仅是按照事故责任比例理赔，本案事故是同等责任，上诉人只应按同等责任理赔，而同等的含义就是50%，一审判决上诉人按照70%赔偿没有依据。（3）保险条款释义部分明确规定上诉人对护理费也限于抢救治疗期间，且以住院期间为限，而被上诉人主张的护理费显然超出保险条款的规定，上诉人显然不应赔偿。要求二审法院撤销原判，予以改判。
被上诉人吴某辩称：一审判决正确，要求维持原判。

2.二审事实和证据
江苏省镇江市中级人民法院经审理查明的事实与一审查明的一致。

3.二审判案理由
江苏省镇江市中级人民法院经审理认为：（1）吴某、天安保险镇江支公司签订的保险合同，约定的内容不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。保险期间，吴某驾驶车辆发生事故并赔偿事故受害人孙某事实清楚，属于保险条款约定的责任范围，天安保险镇江支公司应当赔偿。吴某赔偿的数额系经过法院判决确认，吴某要求天安保险镇江支公司赔偿该款符合《天安保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二条“被保险人或其合格驾驶人在使用投保第三者机动车过程中发生道路交通事故，致使第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失，依法应由被保险人承担经济赔偿责任的保险人负责赔偿”的规定。此外《天安保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》对于医疗费和护理费不承担赔偿责任的释意属于保险人责任免除条款，根据法律规定，保险人在订立保险合同时，应向投保人明确说明，未明确说明的该条款不发生效力。本案中天安保险镇江支公司并未就此条款向吴某作出明确说明，故该条款不产生效力条款。天安保险镇江支公司关于医疗费中自费部分用药和超出范围的护理费不应当赔偿的理由不能成立，本院不予采信。（2）吴某对与孙某碰撞事故虽然负同等责任，但《天安保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》未约定发生保险事故时，保险人应承担保险责任的具体比例，原审法院根据生效的法律文书确认的吴某承担事故损失70%的赔偿责任数额要求天安保险镇江支公司赔偿并无不当。
综上，一审程序合法，认定事实清楚，判决正确，应当维持原判。天安保险镇江支公司的上诉理由不能成立，本院不予采信。

4.二审定案结论
江苏省镇江市中级人民法院经审理后，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费3843元，由上诉人天安保险股份有限公司镇江中心支公司负担。

（七）解说
本案争议的焦点有三点：（1）保险条款中约定理赔范围仅限于公费医疗范围内的医疗费，本案伤者所发生的医疗费中包含有公费医疗范围外的医疗费，该部分费用应否属于理赔范围；（2）保险条款中未明确约定与非机动车或行人发生事故时保险公司承担责任的具体比例，发生事故时保险公司承担赔偿责任的比例如何确定；（3）肇事方未按照生效的判决履行赔付义务，能否依据保险合同向保险公司主张权利。针对上述三个焦点问题，笔者认为：（1）保险条款中的对医疗费的释义属于减轻保险人责任条款，该条款属保险人提供的格式条款，该条款要发生效力，保险人应向投保人履行明确的告知义务，本案中被告未能提供证据证明其已履行了告知义务，故该条款不发生效力。（2）被告的机动车第三者责任保险条款中未明确约定发生事故时被告应承担保险责任的具体比例，在受害人起诉投保人的道路交通事故人身损害赔偿一案中人民法院根据交通事故责任比例，依据我国相关法律规定增加了20%的责任由投保人承担；原、被告订立的保险条款第二条规定：被保险人在使用投保第三者机动车过程中发生道路交通事故，致使第三者人身伤亡或第三者财产的直接损失，依法应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人负责赔偿。结合保险条款中未明确约定发生事故时被告应承担保险责任的具体比例，故本案参照道路交通事故人身伤害赔偿纠纷中确定的赔付比例要求被告承担保险责任，符合保险条款的约定。（3）生效的法律文书确定的义务是原告的必然损失，被告在本案中不享有先予履行抗辩权，故原告有权依据生效法律文书所确定的义务向被告主张损害赔偿。
（江苏省镇江市润州区人民法院　徐根法）