(一)首部
1.裁判书字号
一审法律文书:北京市怀柔区人民法院(2013)怀民初字第01302号判决书。
二审法律文书:北京市第二中级人民法院(2013)二中民终字第09038号判决书。
3.诉讼双方
原告(被上诉人):北京市怀柔区第六小学,住所地北京市怀柔区开放路119号。
法定代表人王某,校长。
委托代理人于某,北京市怀柔区第六小学安全办公室主任。
被告(上诉人):中国人民财产保险股份有限公司北京市怀柔支公司,营业场所北京市怀柔区青春路二十一号。
负责人李某,总经理。
委托代理人吕某,中国人民财产保险股份有限公司北京市怀柔支公司职员。
5.审判机关和审判组织
一审法院:北京市怀柔区人民法院。
独任制:代理审判员:张翠芳。
二审法院:北京市第二中级人民法院。
合议庭组成人员:审判长:闫飞;审判员:郭菁;代理审判员:卓燕平。
6.审结时间:
一审审结时间:2013年4月26日。
二审审结时间:2013年6月17日。
(二)一审情况
1.一审诉辩主张
原告北京市怀柔区第六小学诉称:2012年4月1日,北京市怀柔区第六小学(以下简称第六小学)在中国人民财产保险股份有限公司北京市怀柔支公司(以下简称人保怀柔公司)投保了机动车强制保险一份和一般机动车辆保险一份。2012年7月18日,第六小学投保车牌号为京XXXXXX小客车行至怀柔区南大街停靠马路时,坐在后排左侧的乘客开启左后侧车门时,将从后方骑电动车的第三人褚某碰倒,经北京市公安局怀柔分局交通支队出具交通事故责任认定书,认定第六小学车辆负全责。第六小学为此垫付褚某住院医疗费50 003.47元(其中包含北京专家出诊费5000元)、护理费9660元、固定支具费1200元、汽车修理费600元、电动车修理费1100元,共计62 563.47元。以上财产损失均在保险期限和责任范围内,人保怀柔公司以第六小学未提供第三人褚某病例为由拒绝赔偿,故诉至法院请求判令人保怀柔公司支付第六小学保险赔偿金共计 62 563.47元。
被告人保怀柔公司辩称:对发生交通事故及交通事故责任认定的真实性没有异议。事故发生在保险期内,对于第六小学主张的护理费、固定支具费、汽车修理费、电动车修理费没有异议,对住院医疗费数额有异议。住院医疗费有相应票据支持的金额为45 003.77元,其中自费药6021.97元按照第三者责任险条款规定不属于保险理赔范围,不同意支付;北京专家出诊费没有提供相应票据,不同意支付。故扣除自费部分,人保怀柔公司同意赔付医疗费38 981.8元。
2.一审事实和证据
怀柔区人民法院经公开审理查明:2012年4月1日,第六小学为其所有的京XXXXXX车辆在人保怀柔公司投保了交通事故责任强制保险、机动车损失保险、第三者责任险等,人保怀柔公司为其出具了保险单,其中商业机动车损失险的保险金额为15万元,商业第三者责任保险的保险金额为10万元。保险期间从2012年4月11日零时起至2013年4月10日二十四时止。
2012年7月18日,第六小学校长王某驾驶该投保车辆行驶至怀柔区南大街停靠马路时,坐在后排左侧的乘客开启左后侧车门时,将从后方骑电动车的第三人褚某碰倒。此次事故经北京市公安局怀柔分局交通支队处理,认定第六小学车辆驾驶人王某负此次事故的全部责任,褚某无责任。事故发生后,第六小学已垫付了褚某住院期间的医疗费45 003.77元,护理费9 660元,固定支具费1200元,汽车修理费600元,电动车修理费1100元,共计57 563.77元。
本案审理过程中,人保怀柔公司提交了交强险条款、商业三者险条款以及交强险、商业险投保单。交强险第十九条载明:"保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。"商业三者险第二十七条第二款记载:"保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。"在交强险及商业险的投保单中"投保人声明"处有第六小学盖章。经法庭质证,第六小学的质证意见为第六小学投保时人保怀柔公司只给了保险单,没有给保险条款,投保单上就只让第六小学盖章而没有说明任何情况,第六小学不知道保险条款的内容,人保怀柔公司也未向第六小学说明过"国家基本医疗保险标准"的概念。
上述事实有下列证据证明:
(1)机动车道路交通事故责任认定书;
(2)投保单、保险单(正本);
(3)褚某就医的医院诊断书、住院病历、住院费用清单及收费收据、门诊费单据、护理费、支具费收据;
(4)双方当事人一审当庭陈述。
3.一审判案理由
怀柔区人民法院经审理认为:第六小学与人保怀柔公司签订的机动车辆保险合同系双方当事人真实意思表示,且不违反法律法规的强制性规定,故合法有效,双方均应遵照执行。2012年7月18日,保险车辆发生交通事故,该事故发生在保险期间,第六小学为此支付的合理费用,人保怀柔公司应在保险限额范围内按照约定予以赔付。对于第六小学主张的护理费9660元,固定支具费1200元,汽车修理费600元,电动车修理费1100元,人保怀柔公司认可,该院不持异议。第六小学在褚某住院期间支付住院医疗费45 003.77元,虽然人保怀柔公司认为其中应扣除由患者自负的部分,但人保怀柔公司未能充分证明其对免责条款的概念、内容、法律后果进行了口头或书面的明确说明,且医疗费45 003.77元系褚某医疗过程中的实际支出,并无不合理成分,故人保怀柔公司应予理赔。第六小学主张的5000元北京专家出诊费,未提供相应票据,该院不予支持。
4.一审定案结论
怀柔区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条之规定,判决如下:一、人保怀柔公司于判决生效后10日内赔付第六小学住院医疗费45 003.77元,护理费9660元,固定支具费1200元,汽车修理费600元,电动车修理费1100元,以上共计57 563.77元;二、驳回第六小学其他诉讼请求。
(三)二审诉辩主张
上诉人(原审被告)人保怀柔公司诉称:一审法院判决人保怀柔公司给付第六小学医疗费45 003.77元,无法律依据。根据机动车交通事故责任强制保险条款第七条、第九条、第二十一条及机动车第三者责任保险条款第二十七条的规定,保险人人保怀柔公司按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。2013年3月10日,第六小学向人保怀柔公司提出索赔,人保怀柔公司依据保险条款规定将其花费的医疗费45 003.77元进行审核,发现其中有自费药6021.97元。庭审中人保怀柔公司出具了医疗费审核表及投保单,证明人保怀柔公司就此已向第六小学履行了告知义务。综上,人保怀柔公司请求撤销一审法院判决,将本案发回重审或者改判驳回第六小学的此部分诉讼请求。
被上诉人(原审原告)第六小学辩称:首先,条款中的"国家基本医疗保险的标准"并无明确具体的含义,人保怀柔公司将其定义为"医疗用药的范围"无法律依据,且不能证明人保怀柔公司已经向第六小学说明了该条款包含"医保外用药不予理赔"即部分免除保险人责任的含义。因此,即使该条款可以被理解为"医保外用药不予理赔",也不能发生相应的法律效力。其次,投保人在"投保人声明"栏上盖章不能确定投保人已清楚免责条款中"国家基本医疗保险标准"的概念、内容、范围及法律后果。仅有投保人在"投保人声明"栏上盖章,并无特别情形的情况下,不足以认定保险人已履行对争议免责条款的提示及说明义务。再次,第六小学积极对受害人医治并垫付全部医疗费,符合诚实守信原则,应予肯定和支持。最后,"投保人声明"无法证明作为非专业的被保险人第六小学已清楚免责条款的概念、内容及法律后果,此免责条款对第六小学当然不发生法律效力。综上,第六小学请求本院驳回上诉,维持原判。
(四)二审事实和证据
北京市第二中级人民法院经审理,确认一审法院认定的事实和证据,且补充查明:在二审庭审中,人保怀柔公司对其向第六小学履行明确说明义务的过程陈述如下:人保怀柔公司工作人员携带投保单、保险单及保险条款等相关材料前往第六小学,将上述材料交予第六小学相关工作人员,并告知其仔细阅读保险条款,特别是其中黑体字部分的条款,如第六小学对保险条款存在不明白之处,人保怀柔公司工作人员会对此进行说明,在第六小学对保险条款完全理解后,人保怀柔公司才会让第六小学在投保单上盖章确认。
(五)二审判案理由
本案二审争议焦点是人保怀柔公司是否应对自费药费用6021.97元承担赔付责任。涉案保险条款规定,保险人按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额。人保怀柔公司据此认为因涉案自费药不属于国家基本医疗保险标准的范围,故人保怀柔公司对此部分费用6021.97元不承担赔付责任。第六小学认为因人保怀柔公司对此免责条款未履行明确说明义务,故该免责条款对第六小学不产生效力。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:"对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。"本案中,人保怀柔公司提供了有第六小学盖章的投保单,以此证明其就免责条款履行了明确说明义务,但该投保单中并没有对国家基本医疗保险标准的含义作出明确解释,且根据人保怀柔公司在本院审理中针对第六小学投保过程的陈述能够确定,人保怀柔公司只是对第六小学提出疑问的条款进行解释和说明,而未就免责条款主动向第六小学履行明确说明义务,现第六小学否认人保怀柔公司就涉案免责条款进行了明确说明,人保怀柔公司也无其他证据证明其履行了明确说明义务,故法院据此认定有关人保怀柔公司按照国家基本医疗保险标准核定医疗费用的赔偿金额条款对第六小学不产生效力,人保怀柔公司应就涉案自费药费用6021.97元向第六小学承担赔付责任。人保怀柔公司的上诉理由不能成立,对其上诉请求不予支持。
(六)二审定案结论
北京市第二中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定,判决如下:驳回上诉,维持原判。
(七)解说
本案的争议焦点是人保怀柔公司是否应对自费药费用承担赔付责任。人保怀柔公司在保险条款中约定了"保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额",依据该条款,人保怀柔公司主张自费药费用不在其理赔范围之内。该条款显然限制了人保怀柔公司的理赔范围,是部分免除人保怀柔公司责任的条款,对于该类条款,《中华人民共和国保险法》规定了保险公司的明确说明义务。根据本案查明的事实,人保怀柔公司明确其在投保时只是对第六小学提出疑问的条款进行解释和说明,而未就免责条款主动向第六小学履行明确说明义务,故可认定人保怀柔公司对免除其责任的条款未作明确说明,该条款对第六小学不发生效力,人保怀柔公司仍应承担全部赔付责任。
此外,在本案中还应明确以下两个问题:
1.何为"明确说明义务"?
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:"对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。"由此可见,只要是在保险条款中涉及免除保险人任何责任的条款,保险人在依法提示的前提下,均应依法向投保人或被保险人作出明确说明。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条规定:"保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的'免除保险人责任的条款'。"本案中,双方的争议焦点是保险合同中的医保条款,即"保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额"的约定是否有效。而所谓"国家基本医疗保险"是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度,旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出,国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。故"保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额"的约定实际上限制了理赔范围,将非医保费用排除在外,这是一条限制赔偿金条款,减轻了保险人的责任,保险人应对该条款向投保人作出明确说明,且应当由保险人提供其已对该免责条款作出明确说明的相关证据。
2.明确说明方式的认定
在保险实践过程中,保险人通常采取两种常见说明方式:一是在保单中将有关条款采用黑体加粗的方式表示;二是采用"格式说明条款"的方式,此"格式说明条款"指保险人在投保单中引入"投保人声明"的设计,要求投保人签字确认保险人已履行了说明义务,本案中,人保怀柔公司即采用了此种方式,并以此主张其履行了明确说明义务。
而根据最高人民法院关于对《中华人民共和国保险法》第十七条规定的"明确说明"应如何理解的问题的答复,可知保险人要对免责条款的概念、内容、法律后果进行口头或书面明确说明。只有具备以下三个条件,才能认定保险人履行了明确说明义务:(1)保险人是否在免责条款之外以书面等形式专门对免责条款进行了说明;(2)保险人说明的内容是否清楚完整;(3)投保人是否已清楚免责条款的概念、内容及法律后果。
本案中,人保怀柔公司仅提供了有第六小学盖章的投保单,欲证明其就免责条款履行了明确说明义务,虽然投保单上列有"保险人已向本人详细解释责任免除条款的内容,本人已了解责任免除条款的内容"这样的声明,但该投保单中并没有对"国家基本医疗保险标准"的含义作出明确解释,且根据人保怀柔公司在庭审中的陈述,其只是针对第六小学提出疑问的条款进行解释和说明,而未就免责条款主动向第六小学履行明确说明义务,故不能证明人保怀柔公司就保险合同中免除保险人责任的条款尽到了明确说明义务,由此导致该条款对投保人不产生效力。
(卓燕平)
【裁判要旨】保险合同的最主要功能就是将被保险人未来可预见的风险转嫁给保险人,但免责条款重新为被保险人设定了一个不确定的风险的,将违背其功能与目的。在采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中,投保人未对免责条款履行明确说明义务的,该免责条款不发生效力。