（一）首部

1、判决书字号：
一审判决书：巫山县人民法院（2011）山法行初字第71号判决书：

2、案由：社会保障行政给付

3、诉讼双方：
原告杨某。
委托代理人李行胜：重庆抉择律师事务所律师。
被告巫山县社会保险局（简称社保局），住所地重庆市巫山县巫峡镇广东中路272号。
法定代表人彭某，该局局长。
委托代理人张某，该局职工。
第三人巫山县金银坎煤矿有限责任公司。
负责人贵某，该公司经理。

4、审级：一审

5、审判机关和审判组织
一审法院：巫山县人民法院
合议庭组成人员：审判长：冉世明，审判员;黄裕萍、人民陪审员：何红炼

6、审结时间
一审审结时间:2011年12月14日

(二)诉辨主张

1、被诉具体行政行为
工伤保险属于社保局的职权职责范围，杨某从2007年4月在社保局参加工伤保险，2010年3月24日就退出工伤保险，同年7月被诊断为煤工贰期尘肺。杨某于2011年1月5日向社保局申报工伤保险，社保局以杨某在被诊断为职业病前已退出工伤保险为由而不予支付。社保局为证明其行政行为并无不当，向法院提交了如下作出被诉具体行政行为的法律依据和证据：
证据1、社保局的组织机构代码证、法定代表人身份证明书，用于证明自己的主体资格及法定代表人是彭某。
证据2、2010年7月26日重庆市疾病预防控制中心（简称重庆疾控中心）作出的渝疾控职诊字[2010]-3541号职业病诊断证明书，证明杨某经重庆疾控中心诊断为煤工尘肺贰期。
证据3、2011年1月5日，重庆市工伤保险待遇申请审批表，证明杨某用人单位向社保局申报了工伤保险待遇。
证据4、参加工伤保险职工花名册两张，证明杨某于2007年4月1日申报参加工伤保险，于2010年3月24日退出工伤保险。
证据5、金银坎煤矿税务登记证、采矿许可证、企业（字号）名称核准通知书，证明其身份情况。

2、原告杨某诉称，我系金银坎煤矿的采煤工，自2005年至2010年6月在该煤矿从事采煤工作。在工作期间，煤矿为自己在社保局投保了工伤保险。2009年12月18日巫山县人民政府文件巫山（2009）142号批准决定对金银坎煤矿实施关闭，煤矿于2010年1月关闭完毕。因煤矿关闭，自己拟与煤矿解除劳动关系，2010年7月26日在离矿体检时，被诊断为煤工尘肺贰期。经巫山县人力资源和社会保障局调查核实于2010年11月2日认定自己患煤工尘肺贰期属工伤。2010年11月25日巫山县劳动能力鉴定委员会对自己的伤残等级进行鉴定为伤残等级为四级。我在社保局处投保了工伤保险，现因工作期间患职业病被认定为工伤并鉴定为四级伤残，社保局应按照《社会保险法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，判决社保局支付自己的一次性伤残补助金41492.88元，从2010年12月起按月支付伤残津贴1728.87元。并在举证期限内提交了以下证据材料：
证据1、杨某的身份证复印件，用于证明其基本身份情况。
证据2、2010年11月2日山人社伤认决字[2010]430号工伤认定决定书，用于证明经巫山县人力资源和社会保障局认定杨某患煤工尘肺贰期属工伤。
证据3、2010年11月25日山劳鉴初字[2010]446号工伤职工劳动能力鉴定结论通知，用于证明杨某的伤残等级为四级。
杨某向本院申请调取了以下证据：2011年11月2日巫山县疾病预防控制中心（简称巫山疾控中心）出具的证明，用于证明其于2010年4月15日到巫山疾控中心进行体检拍片检查疑似尘肺病的事实。

被告社保局辩称：杨某于2007年4月1日向我局申报参加工伤保险，2010年3月24日向我局申报退出工伤保险，同年7月26日经重庆疾控中心诊断为二期尘肺，尘肺病诊断之日为受伤之日，杨某退出工伤保险与受伤相差三个多月时间，受伤时间应在参保时间之内才属工伤保险基金支付的范围。杨某于2011年1月15日向社保局申报支付工伤保险待遇，没有支付的原因是杨某受伤时已退出工伤保险，不属于工伤保险基金支付范围，请求法院驳回杨某的诉讼请求。

（四）判案理由
巫山县人民法院根据上述事实和证据认为：社保局是重庆市巫山县人力资源和社会保障局依法设立的工伤保险经办机构，根据《工伤条例》第44条的规定，具有管理工伤保险基金的支出、核定工伤保险待遇的法定职责。《工伤保险条例》第二条规定：中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。工伤保险的立法目的是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。金银坎煤矿在2007年4月1日为杨某在社保局处申报并参加了工伤保险，在2009年底金银坎煤矿被政府行文关闭时，对杨某等人的工伤保险金交至2010年3月底。尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘（灰尘），并在肺内潴留而引起的、以肺组织弥漫性纤维化(疤痕)为主的疾病。煤矿尘肺病是煤矿工人在生产中长期吸入大量呼吸性粉尘而引起的以纤维组织增生为主要特征的肺部疾病。尘肺病发病比较缓慢，一般潜伏期较长。杨某参加工伤保险时间长，在金银坎煤矿被关闭后非常短的时间内到巫山疾控中心进行体检拍片发现疑似尘肺，同年7月26日经重庆疾控中心《职业病诊断证明书》确诊为尘肺贰期。职工虽然存在身体素质上的差异，按医学常理不可能在极短暂的15天内多人同时患上尘肺二期，该职业病应当是在参保期内所患。由于企业已被政府关闭而没有继续缴纳工伤保险金，应当由工伤保险基金支付杨某的工伤保险待遇。杨某要求社保局支付一次性伤残补助金和按月享受伤残津贴的诉讼请求予以支持。社保局辩称杨某受伤时已退出工伤保险，不属于工伤保险基金支付范围的理由，不予采纳。2004年1月1日生效的《工伤保险条例》第三十三条规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为24个月的本人工资（本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资），二级伤残为22个月的本人工资，三级伤残为20个月的本人工资，四级伤残为18个月的本人工资；（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90％，二级伤残为本人工资的85％，三级伤残为本人工资的80％，四级伤残为本人工资的75％。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。社保局应当向杨某支付一次性伤残补助金（2305.16×18=41492.88元），按月支付伤残津贴（2305.16×75%=1728.87元），《重庆市工伤保险实施暂行办法》第二十七条规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，自劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论的次月起享受一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费。杨某在2010年11月25日，被巫山县劳动鉴定委员会评定伤残为四级，即应从2010年12月起支付伤残津贴。

（五）定案结论
巫山县人民法院依照《工伤保险条例》第三十三条、《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第一款第三项之规定，判决如下：
一、由被告巫山县社会保险局给付原告杨某的一次性伤残补助金41 492.88元，此款限在本判决生效后六十日内付清；二、由被告巫山县社会保险局从2010年12月起按月支付原告杨某的伤残津贴1728.87元，判决生效前的月伤残津贴在判决生效后六十日内付清，其余伤残津贴按月支付。案件受理费50元，由被告巫山县社会保险局负担。

（六）解说
本案争议焦点为承担工伤保险待遇的责任主体，实务中有三种不同意见。
第一种意见认为：金银坎煤矿因当地政府贯彻执行国家清理整顿关闭小煤矿而被关闭，此类纠纷是因政府落实有关国家产业政策调整过程中出现的特殊现象，应参照政府主导的企业改制的情形，由政府有关部门按照有关清理整顿关闭小煤矿的政策规定统筹解决关闭煤矿的职工安置及工伤补偿等善后工作。县小煤矿整顿关闭领导小组办公室有责任、有义务协助与金银坎煤矿做好相关的安置善后工作，但因政府有关部门在对金银坎煤矿整顿关闭时并未对职工的安置等作出一个合理解释或安排，故可告知当事人请求政府有关部门按有关政策规定统筹解决因企业改制关闭所遗留的相关问题。
第二种意见认为：杨某与金银坎煤矿之间形成劳动关系，按法律规定用工单位应为劳动者缴纳工伤保险费办理工伤保险。金银坎煤矿为杨某办理工伤保险，后因企业关闭办理退保手续，现杨某经检查确认患有职业病而被认定为工伤。杨某在未参加工伤保险期间发生的工伤，应由用人单位按有关法律法规规定的工伤保险待遇项目和标准支付相关费用。据此应由金银坎煤矿向杨某承担责任支付工伤保险待遇。
第三种意见认为：金银坎煤矿已按规定为杨某在社保机构申报并参加了工伤保险。虽然因政府的关闭行为造成金银坎煤矿未能继续为杨某缴纳交付工伤保险费而办理了退保手续，但是金银坎煤矿关闭后不久就按有关规定对职工进行离矿体检时发现杨某患有尘肺这一职业病。根据该病的形成机理，此种职业病是因长期接触煤矿的粉尘，长年累月形成而非是在短时间内所能形成的。本案杨某在停保后的次月检查就发现，应认定为在其长期从事井下采煤工作所形成的，是在杨某参加工伤保险期间内所形成的，故应由社保局支付杨某相应工伤保险待遇。
本案实质上是保险期间界满后发现原保险期间发生了保险事故，工伤职工是否仍有权享受工伤保险待遇的问题。
1.职工享受工伤保险待遇的实质要件
根据保险规则，保险人承担支付保险金责任的实质要件是保险期间发生了保险合同约定的保险事故。在保险期间是否发现了保险事故的发生，其主要涉及主张保险金请求权行使的问题，非而保险人是否承担支付保险金责任的实质要件。工伤保险虽属社会保险，但亦遵行保险行业的一般规则，根据《工伤保险条例》第30条的规定，职工是否应当享有工伤保险待遇，其实质要件是职工是否在工伤保险期间遭受事故伤害或者患上职业病，也即是否在工伤保险期间发生了保险事故。金银坎煤矿在2007年4月1日就为杨某在社保局处申报并缴纳工伤保险费参加了工伤保险。2009年底金银坎煤矿因国家产业政策调整而被政府关闭，而煤矿仍将杨某的工伤保险费缴纳至2010年3月底，后因企业关闭无经济来源被迫停止缴纳工伤保险费而为杨某办理了退保手续。金银坎煤矿在企业关闭时按有关规定对职工进行离矿体检，发现并确认杨某患有尘肺这一职业病。尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘（灰尘）并在肺内潴留而引起的、以肺组织弥漫性纤维化(疤痕)为主的疾病。因煤矿尘肺病是煤矿工人在生产中长期吸入大量呼吸性粉尘而引起的以纤维组织增生为主要特征的肺部疾病。尘肺病发病比较缓慢，一般潜伏期较长。杨某金银坎煤矿关闭后在非常短的时间内（即次月）就到有关职能医疗部门检查被确诊为煤工尘肺贰期。职工虽存在身体素质上的差异，按医学常理不可能在极短暂的15天内多人同时患上尘肺二期，应推定杨某的所患有的职业病，是因长期接触煤矿的粉尘，长年累月采煤所形成的，因此，杨某的职业病虽然是在工伤保险期间界满后发现的，但应认定杨某的职业病是在工伤保险期间发生的，其符合享有工伤保险待遇的实质要件。
2.职工享有工伤保险待遇的程序要件
工伤保险的立法目的是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险。根据《工伤保险条例》第十七条、第五十五条的规定，职工享受工伤保险待遇的程序要件为，职业遭受事故伤害或者患职业病的，职工所在单位、职工本人或近亲属、工会组织在规定期限内向社会保险行政部门提出工伤认定申请，工伤认定之后，在合理期限内向保险经办机构申请核定并请求支付工伤保险待遇。本案中，职工杨某被确诊为职业病后，其在法定的期限内申请了工伤性质认定被社会保险行政部门认定为工伤。被认定为工伤后，杨某按法定程序在合理期限内向社会保险经办机构申请核定并支付工伤保险待遇，杨某履行了享受工伤保险待遇的程序义务，符合工伤职工享受工伤保险待遇的程序要件。
综上，本案工伤保险期间虽未发现保险事故，但发生了保险事故。杨某既符合工伤职工享受工伤保险待遇的实质要件，又符合工伤职工享受工伤保险待遇的程序要件，故本案工伤保险待遇应由工伤保险基金支付。
（鄢勇、程鸿声）