（一）首部

1．判决书字号：山东省乐陵市人民法院(2013)乐商初字第700号判决书

2．案由：保险合同纠纷

3．诉讼双方
原告：郭某某。
委托代理人陈国升，山东方洲律师事务所律师。
被告泰康人寿保险股份有限公司德州中心支公司。
委托代理人王某某，系被告单位法律顾问。
委托代理人冉某某，系被告单位职工。

4．审级：一审。

5．审判机关和审判组织。
审判机关：山东省乐陵市人民法院。
合议庭组成人员：审判长：李悦；审判员耿超；审判员：王传猛。

6．审结时间：2014年4月22日。

（二）诉辩主张

1．原告诉称，原告于2012年3月4日向被告投保最高为50 000元的意外伤害责任保险两份，每份附加意外伤害医疗责任为3000元。保单号分别为：211213703XXXX0963和211213703XXXX1025。保险期间为2012年3月4日至2013年3月4日。原告于2012年6月4日在乐陵市寨头堡乡村民家中从事劳务时意外被高压电击伤，支出医疗费142 979.20元，构成八级伤残。依照保险合同约定，被告应在限额内赔偿原告意外伤害赔偿金。原告理赔时，被告拒绝赔付。为此，原告要求判令被告给付保险赔偿金95 220元，并由被告承担案件受理费及其他诉讼费用。

2．被告辩称，一、原告向我公司投保时存在重大欺诈行为。原告投保时所填写的职业为"农民"，而原告实际所从事的职业为钢结构"架子工"，是一种高风险职业，如果原告如实告知自己的职业，被告不会接受其投保。即便接受投保，也会按照高危险行业的标准，相应提高其保费。现因原告方隐瞒重大事实，所以我公司不应支付保险金。原告方投保时只缴纳保险费100元，现要求我方承担高额保险金实在不公平。二、原告的伤情不符合保险合同约定的情形。根据原告方与被告签订的《泰康新生活意外伤害保险合同》相关条款及附表中的相关规定，原告的伤情不在理赔范围内以及按照《人民保险残疾程度与保险金给付比例表》，原告的伤情不在意外伤残理赔范围内，因此被告有权不予以理赔。

（三）事实和证据
山东省乐陵市人民法院经公开审理查明：原告郭某某于2012年3月4日向被告泰康人寿保险股份有限公司德州中心支公司的销售人员交付了两份保险费共计200元，未签订书面合同。后原告到被告处查询得知已投保"泰康好运来卡（A款）"两份。保单号分别为211213703XXXX0963和211213703XXXX1025。保险期间为2012年3月4日至2013年3月4日。每份电子保单中均载明："泰康意外伤害责任保额累计50 000.00元；附加意外伤害医疗责任保额累计3 000.00元。"原告郭某某于2012年6月4日在乐陵市寨头堡乡村民家中从事劳务时意外被高压电击伤。原告理赔时，被告拒绝理赔。庭审中被告称此类保险需要在网上激活，投保人应在投保时告知电子邮箱地址，而原告未填写，因此被告未给原告发送过本保险产品的说明。
关于原告职业。被告认为原告的实际职业为钢结构"架子工"，是高风险行业，与原告投保时填写的职业农民不符，为重大欺诈行为，被告不应对原告进行理赔。而原告认为其职业一直是农民，不是钢结构工作者，原告投保时不存在欺诈行为，且被告未向原告交付过任何有关本案保险合同的保险单及相应的条款，也未向原告说明该保险合同的免责事项，被告的销售人员也未向原告做出过任何发问、询问。
关于被告辩称原告伤情不符合保险合同约定的情形。被告提交《泰康新生活意外伤害保险合同》条款，认为根据该保险条款约定，对人身伤害进行赔偿有七个等级，原告的伤害程度不在理赔范围内，原告应根据该条款约定按被告保险公司的要求进行鉴定，而不应做工伤鉴定。原告认为，原告在投保时未得到过被告公司的任何说明，且原告投保的是"泰康好运来卡（A款）"，不知道与被告提到的"泰康新生活意外伤害保险"是什么关系。
关于原告的损失数额，原告主张其因本次意外伤害事故受伤住院花费医疗费142 979.2元，原告称其要求被告给付的95 220元保险赔偿金是原告代理人经网络查询原告入保险种的规定计算得出的。被告对原告提交的住院发票、用药明细的真实性没有异议，但认为原告提交的住院病历是复印件且未盖章，对其真实性有异议。为此，原告提交乐陵市人民法院王集法庭出具的证明一份，证明因案情需要，原告的病历资料原件现保存于王集法庭。被告对此无异议。
以上事实由原告提供的电子保单打印件两份、医疗费单据一宗、用药明细两份、司法鉴定书一份、乐陵市人民法院王集法庭证明一份，被告提供的电子保单打印件两份、理赔申请书一份、《泰康新生活意外伤害保险条款》及附表一份以及原、被告的当庭陈述为证。

（四）判案理由
原告向被告保险公司销售人员交付两份保险费共计200元，经查询已购买被告保险产品"泰康好运来卡（A款）"，原、被告间已成立保险合同关系。原告郭某某于2012年6月4日在乐陵市寨头堡乡村民家中从事劳务时意外被高压电击伤，原告提交的住院医疗费单据、用药明细、乐陵市人民法院王集法庭证明证据，真实有效，能够形成完整的证据链。因此，对原告的医疗费支出142 979.2元，本院予以确认。
对于被告提出的原告在投保时填写的职业为农民，为重大欺诈行为。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，"订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。"而被告未能提供证据证明在原告投保时，已向原告提出过询问。因此，对被告的主张不予支持。
对于被告提出的原告伤情不符合保险合同约定的情形。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，"订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。"原告在投保时与被告未签订任何书面保险合同，被告因原告未填写电子邮箱也未给原告发送任何本保险产品的说明。被告不能提供证据证明已以书面或口头形式向原告做出过明确说明，且被告未提供证据证明原告投保的"泰康好运来卡（A款）"与被告提交的《泰康新生活意外伤害保险合同》条款的关系。因此，被告提交的《泰康新生活意外伤害保险合同》条款以及《人民保险残疾程度与保险金给付比例表》，不能作为原告该次事故的理赔依据。被告关于原告的伤害程度不在理赔范围内，以及原告应根据该条款约定按照被告保险公司要求进行鉴定而不应做工伤鉴定的意见，理由不成立，本院不予支持。原告是否做工伤鉴定，不影响被告对原告的赔偿数额。
综上，原告在被告处投保两份"泰康好运来卡（A款）"，根据该款电子保单，如发生意外伤害事故，被告应赔偿原告两部分，一是意外伤害责任保额累计50 000元；二是附加意外伤害医疗责任保额累计3 000元。原告郭某某于2012年6月4日意外被高压电击伤，共支出医疗费142 979.20元，原告的本次意外伤害事故在保险期间内，根据保单内容，每份保单被告应赔偿原告意外伤害责任保额50 000元，意外伤害医疗责任保额3 000元，计53 000元，原告共购买了两份该保险产品，则应获被告赔偿共计106 000元。原告自愿要求被告赔偿95 220元，应予以支持。

（五）定案结论
山东省乐陵市人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条、第十七条之规定，判决如下：
被告泰康人寿保险股份有限公司德州中心支公司于本判决生效之日起十日内偿付原告郭某某保险赔偿金95 220元。
如果被告未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间债务利息。
案件受理费2 180元由被告泰康人寿保险股份有限公司德州中心支公司承担（此款已由原告垫付，待被告履行判决时一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。

（六）解说
本案中，根据被告保险公司提供的保险条款，原告的意外伤害情况不在理赔范围内，但原告在投保时，被告保险公司未对原告尽说明义务。保险公司制定的限制保险人责任的格式条款，没有尽到明确告知和说明义务。被保险人在合同约定的期间内，因意外电击伤而住院治疗，符合约定的保险范围。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，"订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。"在本案中，被告承认因原告在投保时没有电子邮箱地址而没有给原告发送相关保险条款，且未能提供证据证明其已尽到明确告知和说明的义务，被告依据的保险条款不产生效力，因而，被告仅能根据电子保单的内容对原告进行理赔。
（李悦）