（一）首部

1、判决书字号
一审判决书：云南省易门县人民法院（2013）易民二初字第103号民事判决书
二审判决书：云南省玉溪市中级人民法院（2014）玉中民二终字第18号民事判决书

2、案由：人身保险合同纠纷

3、诉讼双方
原告杨某，女，1969年5月20日生，汉族。
委托代理人普学喜，诚丰律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
被告新华人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司，住所地：玉溪市红塔区抚仙路17号，组织机构代码：7XXXXXXX-5。
负责人郝洪伟，任该公司经理。
委托代理人冯某，男，新华人寿保险股份有限公司云南分公司法务。代理权限：特别授权代理。
委托代理人速某，男，新华人寿保险股份有限公司云南分公司员工。代理权限：特别授权代理。

4、审级：二审

5、审判机关和审判组织
一审法院：云南省易门县人民法院
审判员：李晓燕
二审法院：云南省玉溪市中级人民法院
合议庭组成人员：审判长：吴仟；代理审判员：方芳；代理审判员：周子钰

6、审结时间
一审审结时间：2013年12月17日
二审审结时间：2014年4月22日

（二）一审诉辩主张

原告杨某诉称，2013年5月3日，经被告同意，并收取了原告作为投保人的首期保险费5595元后，原、被告建立了人身保险合同关系。该合同约定：保险交费期间为10年，保险金额为30000元，被保险人为武某（系原告丈夫），受益人为原告，保险期间为20年，产品名称为"祥和万家两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险、附加防癌疾病保险"，保单合同号为8XXXXXXXXXX2。2013年5月20日 21时30分许，被保险人武某在易门县铜厂乡万保厂家中因意外摔倒，导致头枕部破裂，在送往易门县人民医院的途中不幸身故。事故发生后，被告在第一时间派其工作人员到事故发生现场进行了拍照、勘验。根据保险合同约定，被告应当向保险受益人原告给付被保险人身故保险金75000元（30000×2.5），但被告却以购买保险时，投保人及被保险人未履行如实告知义务为由拒绝理赔。请求法院判令：一、被告赔付原告保险金75000元；二、本案诉讼费由被告承担。
被告新华保险玉溪支公司辩称，原告与被告签订了人身保险合同，投保人和被保险人已经在个人业务投保书、保险单签收回执、业务员告知书、人身保险投保提示书中签名，由此可以推知原告已经清楚了解了投保产品的保险责任及责任免除，被告已经就投保的保险合同的保险内容及免除责任、合同解除等事项对投保人详细解释及说明，本公司已经尽到了提示说明的义务；根据保险法第16条的规定及保险条款第5.1条的记载，投保人应当如实履行告知义务，投保人故意不履行告知义务的保险人有权解除合同、不承担保险责任。本案中，被告的工作人员调查过程中，原告不同意进行尸检，无法确定被保险人的死亡原因，同时被告还获知武某在本公司投保之前做过心脏重疾病手术，有五年的病史，近两年还加重了，投保人原告及被保险人武某在明知保险合同的免除责任、合同解除等事项的情况下，故意隐瞒被保险人患有严重心脏疾病的事实，根据保险法第16条之规定及祥和万家两全保险（分红型）条款第5.1条的规定，被告可以拒绝理赔并解除合同；被告多次与原告沟通协调，但是原告不认可被告的理赔结论，还扰乱被告的办公场所，影响被告的正常营业。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求，本案诉讼费由原告承担。

（三）一审事实和证据
云南省易门县人民法院经公开审理查明：
（1）原告与武某系夫妻关系。武某系被告的保险业务员。2013年5月1日，原告作为投保人向被告购买其所经营的祥和万家两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险、附加防癌疾病保险，该保险系武某作为被告的保险业务员所发展的业务，在投保单上，业务员也为武某。保险合同约定：投保人为原告，被保险人为武某；保险期间均分别为20年，保险金额均分别为30000元，保险费共计5595元；约定交费期间均分别为10年；投保告知信息逐一列明；健康状况项全部为否；客户声明处有投保人原告的签名及被保险人武某的签名。2013年5月3日，原告将首期保险费共计5595元支付给被告。祥和万家两全保险（分红型）合同约定：合同生效日期为2013年5月8日，基本保险金额为30000元，保险期间自2013年5月8日零时起至2033年5月7日二十四时止，保险费每年4290元，交费方式为年交，交费期间为10年，续期保险费交费日期为每年5月8日。祥和万家两全保险（分红型）条款第2.3保险责任项下的2.3.2身故或身体全残保险金中第2项约定:"保险人因意外伤害(详见释义)或于本合同生效之日起一年后因疾病身故或身体全残,本公司按保险人身故或身体全残时所处的以下不同情形给付身故或身体全残赔偿金，本合同终止：（1）......（2）若身故或身体全残时被保险人处于18周岁保单生效对应日之后，本公司按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的2.5倍给付身故或身体全残保险金。"同时，保险条款还对责任免除等进行了约定。
（2）2013年5月20日21时30分左右，武某在易门县铜厂彝族乡铜厂村委会万保厂村公路旁自家经营的小卖部内摔倒，头枕部受伤流血。原告拨打了120急救电话，并找车将武某送往易门县人民医院救治,途中与赶来的120急救车相遇，经诊断，武某已死亡。易门县人民医院出具诊断证明书，诊断内容为："我们120出诊于2013年5月20日22：15分，在去铜厂5公里处接着患者，查看患者出现双侧瞳孔散大固定，颈动脉搏动消失，四肢冰凉，血压、心率为零，头枕部可见1×2cm伤口及血迹。"后原告等人将武某拉回家中开始料理后事。
（3）武某曾于2010年1月12日至同年2月10日在昆明医学院第二附属医院住院，入院诊断为风心病、二尖瓣膜狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全，入院时情况为一般，出院诊断为：1、风心病；2二尖瓣膜狭窄并关闭不全；3、主动脉瓣膜狭窄并关闭不全；4、心功能Ⅱ-Ⅲ级；5、房颤心率；出院情况为全部治愈。另，武某生前在玉溪交通运输集团易门分公司客运站从事旅客运输，2013年5月19日、20日，武某均正常进行旅客运输。
（4）2013年5月21日上午，原告打电话向被告报案，后被告派工作人员到现场进行查验、拍照。并书面向原告提出建议：1、建议对被保险人武某进行尸体检验鉴定；2、建议本次检验鉴定费用由身故受益人承担，但原告不同意被告的事故检验建议。2013年9月6日，被告以原告及被保险人未履行如实告知既往做过重大手术为由，决定不予给付保险金、解除保险合同并不退还保险费、不予豁免保险合同号8XXXXXXXXXX7下保险的保险费，并向原告出具了拒赔通知书。2013年10月12日，原告诉至本院，要求判如所请。
上述事实有下列证据证明：
1、保险合同原件一份，保险单复印件一份，证明承保险种及保险金额。
2、原告身份证复印件一份，证明原告的身份情况。
3、户口注销证明复印件一份，证明户口注销的事实。
4、拒赔通知书复印件一份，证明被告拒赔的事实。
5、云南省营运客车安全例检合格通知书原件两份。
6、易门汽车客运站客票款月报表清单原件一份。
7、售票清单复印件10份。
以上5至7组证据证明被保险人武某的出车记录及票款收入等情况，同时证明武某的身体状况是很好的，买车之后一直都在跑车，同时还是被告的保险代办员。
8、员工身故抚慰金协议复印件一份，证明武某系被告的保险业务员，被告支付原告的30000元系抚慰金，与本案没有任何关联。
9、建行的客户交易查询情况原件一份，证明武某的工资收入情况。
10、易门铜厂乡铜厂村委会出具的证明一份，证明武某的死亡是一个意外。
11、盖有易门县人民医院病情专用章的诊断证明书复印件一份，证明诊断证明书中的内容是真实的。
12、个人业务投保书原件共四页，证明：原告与被告签订人寿保险合同，原告为投保人，其丈夫武某为被保险人，受益人为原告；原告所投保险种；被保险人武某为被告的保险业务员；原告已认真阅读并理解了保险条款中的各项内容。
13、业务员告知书原件一份，证明：被保险人武某为被告的保险业务员；投保人及被保险人在投保书上亲笔签名；保险业务员已就保险合同的内容向投保人详细解释并说明；保险业务员就保险合同中免除责任、合同解除等事项向投保人作出提示及明确说明；保险业务员声明，因本人展业过程中的不当招致的纠纷，本人愿意承担由此引起的法律责任。
14、保险单签收回执原件一份，证明：被保险人武某是被告的保险业务员；原告已经清楚了解本保险产品的保险责任和责任免除；原告已经认真阅读了公司有关本产品的说明材料；原告已确认投保书上的签名是投保人和被保险人本人签名。
15、人身保险投保提示书原件一份，证明：原告已详细了解保险合同的条款内容；原告确认已如实填写了投保资料、履行了如实告知义务，并在相关文件上亲笔签名。
16、《祥和万家两全保险（分红型）条款》原件一份，证明投保人或被保险人不履行如实告知义务的后果。
17、事故检验通知书复印件一份，证明原告不同意尸检，被保险人死亡原因无法确定。
18、被保险人武某病历材料复印件，证明原告未履行如实告知义务，隐瞒被保险人在投保前曾接受过心脏重疾病手术的事实。
19、企业法人营业执照复印件一份；
20、组织机构代码证复印件一份；
21、企业法人身份证明原件一份；
22、本院依法向易门县铜厂彝族乡铜厂村委会主任李生明、副主任普绍贵以及铜厂村委会万保厂村二十五组组长武增学、村民李杰了解情况，并分别制作的询问笔录；本院到原告家的小卖部查看，拍摄的照片；本院到泰康保险玉溪支公司调取的易门县人民医院对武某的诊断证明书。

（四）一审判案理由
云南省易门县人民法院经审理认为：
（1）原告是否履行如实告知义务的问题。
《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定："保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。"本案中，武某既是原告投保险种的被保险人，又是被告的保险业务员，其代表被告发展业务并订立保险合同时，已知道原告未如实告知其曾做过手术等情况，且该保险合同经被告审核时，也未提出异议，故被告不得以投保人未履行如实告知义务而解除合同。被告以原告及被告保险人武某未履行如实告知义务为由解除保险合同，不予给付保险金的主张不予支持。
（2）武某是否属于意外伤害死亡的问题。
在保险合同的释义中，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。本案中，被保险人武某因摔倒受伤后死亡的事实，有医院的诊断证明书及本院调查的证据予以证实，且本案无证据证实武某死亡的主要、直接原因是因身体疾病造成，故武某的死亡无疑是突然的、非本意的意外死亡，应认定为意外伤害死亡。被告提出因原告不同意对武某的尸体进行检验，导致无法确定武某死亡原因的主张，证据不充分，其主张不予支持。
（3）被告是否应承担保险责任的问题。
原告在被告处投保了祥和万家两全保险（分红型）保险及附加险，并按约交纳了保费，双方存在合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。本案中，被保险人武某因意外伤害死亡，符合保险合同中约定的被告承担保险责任的情形，被告应按基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的2.5倍赔付身故保险金。原告要求被告按基本保险金额30000元的2.5倍赔付保险金75000元的请求，予以支持。

（五）一审定案结论
云南省易门县人民法院根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十六条第六款之规定，作出如下判决：
由被告新华人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司于判决生效后十日内赔付原告杨某保险金75000元。
案件受理费838元（已依法减半收取），由被告新华人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司负担。

（六）二审情况

1、二审诉辩主张
上诉人（原审被告）新华保险玉溪支公司诉称，一审判决认定亭实不清，适用法律错误。一、被保险人武某既是被保险人又是保险代理人，其与其妻，即投保人杨某恶意串通，隐瞒武某病情的行为，系恶意损害第三人利益的无效行为，故该保险合同应为无效合同。；二、本案中，投保人报案后，保险人已经告知投保人需要协助查明事故原因，并通过书面形式告知了投保人不协助保险人查明事故原因的不利后果，而投保人在明知的情况下依然坚持不同意进行尸检，致使死亡原因无法查明，故本案并非无证据证明武某死亡的主要原因，而是由被上诉人的原因导致无法证明事故原因；综上，请求二审人民法院：1、撤销原审判决；2、改判驳回杨某提出的全部诉讼请求；3、一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人（原审原告）杨某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审人民法院依法驳回上诉，维持原判。

2、二审事实和证据
二审认定的事实与一审认定的事实基本一致。

3、二审判案理由
玉溪市中级人民法院经审理认为：
一、对于本案所涉人身保险合同效力应如何认定的问题，上诉人认为本案中被保险人武某既是投保人杨某的丈夫同时又是办理该笔保险业务的保险代理员，其在代表保险公司与其妻杨某签订保险合同时明知杨某未如实填写被保险人的身体健康状况，依然办理了该业务，其与其妻的行为系恶意串通损害第三人利益的行为，该保险合同无效。被上诉人杨某则认为双方签订的保险合同均为双方当事人真实意思表示，合法有效。本院认为，本案中，虽然在杨某投保的《个人业务投保书》中对被保险人武某的身体健康状况的填写均为不存心肌病、心脏瓣膜疾病及相关检查治疗，而该内容与武某曾先后接受过心脏疾病治疗的事实不符，但以上事实仅只能够作为认定投保人是否履行了如实告知义务，上诉人是否可获得相应解除权的依据，而并不能以此推定或证实投保人未如实填写相应信息的行为系以损害上诉人利益为目的，存在主观恶意，且上诉人并未举证证实杨某与武某之间存在恶意串通的行为，故对上诉人的主张，本院不予支持。该保险合同系双方当事人的真实意思表示且未违反相应法律法规的规定，合法有效。
二、对于上诉人是否应承担相应保险赔偿责任的问题。上诉人认为，一方面由于投保人未履行如实告知义务，故其有权解除合同并不承担相应保险赔偿责任；另一方面武某的死亡不能够认定为因意外伤害死亡，故不属于保险公司应承担保险赔偿责任的范畴。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定："订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。"《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第七条之规定："保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。"本案中，虽然在投保人签字确认的《个人业务投保书》中对被保险人武某的身体健康状况的填写与被保险人武某存在心脏疾病治疗史的事实不符，但代表保险公司一方签订保险合同并办理该业务的保险代理人为武某本人，其在明知填写情况不符的情况下依然收取保险费用，办理保险事宜，现上诉人依照保险法第十六条第二款的规定提出解除合同，不承担保险赔偿责任的抗辩主张不能成立，本院不予支持。此外，对于本案中，武某的死亡是否属于因意外伤害造成身故，保险公司对此是否应承担保险赔偿责任的问题，本院认为，根据双方签订的《祥和万家两全保险（分红型）条款》6．释义中6. 6条关于意外伤害的定义来看，所谓意外伤害是指："以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害"，本案中杨某已举证证实武某因摔倒造成死亡的死亡过程，且在《易门县人民医院诊断证明书》中也载明死者头枕部可见Ix2CM伤口及血迹，该证明内容与武某的死亡过程相互印证，形成证据锁链证实武某的死亡系属于突发性、外来性、非自愿性的意外死亡。虽然上诉人主张武某曾进行过心脏方面的治疗，且其已经向杨某出具了《事故检验通知书》而扬徐会拒绝尸检导致死亡原因无法确定，但从共提交的医疗证明资料来看不能证实其既往病史与其死亡之问具有因果关系，且双方在相应保险条款中也未约定需以尸体检验证明作为认定确定被保险人死亡原因的直接依据，在免责条款部分也未将此作为保险公司不予理赔的免责事项之一，故对上诉人提出的上述主张本院不予支持。上诉人应承担相应保险赔偿责任，且对于被上诉人主张的保险金额75000，双方当事人均不存在异议，故杨某要求上诉人支付其保险赔偿金75000元的主张成立，本院予以支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人的上诉请求及上诉理由不能成立，应予驳回。

4、二审定案结论
玉溪市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第〔一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费负担维持，二审案件受理费1636元、由上诉人新华人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司负担，
本判决为终审判决。

（七）解说
该案例涉及人身保险合同中投保人的如实告知义务及保险人的解除权问题。《中华人民共和国保险法》第十六条中规定："订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。"《最高人民法院关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（二）》第七条之规定："保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。"
一、如实告知的方式
国际上关于如实告知义务的履行方式有两种立法模式，分别是无限告知主义和询问告知主义。无限告知要求投保人（包括被保险人，下文不再注明）要告知的事项不以询问为限，只要是与保险标的或被保险人有关的任何重要事实，投保人都有义务告知保险人，这种告知方式对投保人的要求过于严格，使投保人承担过多的责任，有悖于民法中的公平原则。目前为大多数国家所采用的是询问告知主义模式，询问告知又称主观告知，即投保人的告知范围仅限于保险人询问的问题，对于保险人没有询问的事项不需要告知。我国采取的也是询问告知模式，询问告知主义有利于维护投保人的利益，防止保险人动辄以投保人未履行告知义务主张合同无效或拒绝承担赔偿责任。对告知的具体形式，我国《保险法》没有明确规定，一般认为，采用书面形式履行告知义务，可以缩小投保人告知义务的范围，同时也能避免因口头询问导致的举证困难。
二、如实告知义务的内容
根据《保险法》第16条第2款的规定，投保人告知的应当是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，该项规定表明告知义务的内容应是"重要事项"而不是有关保险标的的所有事项。在保险实务中，认定是否属"重要事项"，应结合保险利益情况、保险标的物的性质状况及保险标的物安全方面的情况来认定，同时还应注意以下两点：一是保险人应对投保人进行引导。对于哪些是与保险标的有关的重要事项，对投保人而言难以判断，而保险人在保险关系中居于有利地位，作为具有保险专业知识的人员，保险人具有丰富的经验，故保险人应制订书面询问表或在投保书中列出询问项目，由投保人进行填写，以使投保人履行重要事项告知义务。二是重要事项应是投保人所明知或应知的。有些情况虽然对保险人是否接受投保或提高保险费率至关重要，但投保人不知道或无法知道，若要求其告知的情况与客观事实完全一致，对投保人来说是不公平的。所以投保人只要尽到善意而无过错，即使告知情况与客观重要事实不符，也应认为投保人完全履行了告知义务。
三、违反如实告知义务的构成要件
（一）主观要件
主观要件指义务人未告知或作不实的告知是否为故意或重大过失所致。依照我国《保险法》第16条的规定，可知我国立法对违反告知义务的主观归责性采过错归责原则，即投保人的主观过错为故意和重大过失。在法理和审判实践中，根据法律规范对行为人应当注意和能够注意程度的要求，将过失划分为重大过失和一般过失。我国原《保险法》对过失的程度未作区分，由于投保人不具备保险专业知识，故对其注意程度不能要求过高，国外相关立法将过失限于重大过失的做法值得借鉴。修订后的保险法采用重大过失的主观标准，是与国际接轨的做法。
（二）客观要件
违反如实告知义务的客观要件须具备三个要素，即有未告知或告知不实的事实存在、未告知或告知不实的事实属于重要事实以及未告知或告知不实的事实与保险事故的发生有因果关系。投保人故意不履行或过失未履行如实告知义务的事项与保险事故的发生有因果关系的，保险人有权解除合同，不承担保险赔偿责任，我国《保险法》对此有明确规定。但投保人未如实履行告知义务的事项和保险事故的发生无因果关系，保险人是否可以解除合同，免除保险赔偿责任，目前存有争议。因果关系说主张投保人未如实告知的事项与保险事故的发生有因果关系的，保险才能解除合同而免除赔偿义务。非因果关系说认为投保人只要有违反如实告知义务的事实，不论其与保险事故的发生是否有因果关系，保险人都可以解除合同，免负保险赔偿责任，非因果关系说又称危险估计说。按照我国保险法第16条第3、4款的规定，只要投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，无论该事实对保险事故的发生是否产生影响，保险人一经查实，均有权解除合同，如果投保人出于重大过失未履行如实告知义务，只有在该事实对保险事故的发生有严重影响的，保险人才有权解除保险合同。
四、违反如实告知义务的法律后果
对于投保人违反如实告知义务的法律后果，我国《保险法》赋予了保险人解除权，同时也规定保险人可放弃解除权，通过增收保费或改变保险条件等方式使保险合同继续履行。《保险法》针对投保人违反如实告知义务的不同情况作出了具体规定，"投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费"，"投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的情况下，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费"。从以上规定可以看出，投保人故意和重大过失未履行如实告知义务的，分两种情形，一是投保人只要故意违反了该义务，保险人对保险事故的发生就不承担责任，二是投保人重大过失违反如实告知义务的情况下，只有在其未告知的重要事项对保险事故的发生有严重影响的，保险人才不负赔偿责任。投保人固然要因未履行如实告知义务而承担不利后果，但判定投保人是否因违反如实告知义务而应该受到惩罚时，还应结合保险人的有关事实情况进行考察，如果投保人有未履行如实告知义务的情形，但保险人对此是明知的，即使该情形足以影响保险人决定是否承保或改变保险条件，保险人也不能行使解除权。 还需要注意的是，行使解除权的期限问题。我国新《保险法》借鉴外国保险法中有关不可抗辩条款的规定，规定了解除权的除斥期间。具体内容为：投保人不如实履行告知义务，即使其后果足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭或者自保险合同成立之日起超过2年的，保险公司不得据此解除合同。
（李晓燕）