（一）首部

1.判决书字号
一审判决书：昆明市石林彝族自治县人民法院（2003）石民初字第981号。
二审判决书：昆明市中级人民法院（2004）昆民五终字第70号。

2.案由：人身保险合同案。

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：杨某，女，1975年10月30日生，汉族，云南省石林县人。
委托代理人：明某，中源律师事务所律师，特别授权代理。
被告（上诉人）：中国人寿保险股份有限公司石林县支公司（以下简称“保险公司”）。
法定代表人：李某，该公司经理。
委托代理人：陈学新、瞿征，云南省明靖律师事务所律师，特别授权代理。

4.审级：二级。

5.审判机关和审判组织
一审法院：昆明市石林彝族自治县人民法院。
合议庭组成人员：审判长：方晨石；审判员：王成良、高菊玲。
二审法院：昆明市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：蒋光兴；审判员：郑健、陈红阳。

6.审结时间
一审审结时间：2003年12月18日。
二审审结时间：2004年2月18日。

（二）一审情况

1.一审诉辩主张
原告杨某诉称：2000年12月24日，我与被告签订三份人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗费保险合同（简称“中寿安康卡”）。合同约定：我如遭受意外伤害，则由被告支付医疗费用保险金为每份5000元，三份共计15000元；如致残、身故，每份残疾、身故保险金为20000元，三份共计60000元；保险费为每份100元，三份为300元。保险期为一年，即自2000年12月25日起至2001年12月20日24时止。合同签订后，我与丈夫明某于2001年11月21日19点15分，驾车从昆明返回石林县城的途中与云AR1070号中巴车相撞，我与丈夫均不同程度受伤送昆明法医院抢救治疗，我用去医疗费7638.90元。依据合同的约定，被告应支付我意外伤害医疗费用保险金7638.90元，为维护我的合法权益，特诉请法院判决由被告赔偿我此款。
被告辩称：原告到我公司理赔时，未提供任何票据的原件，同时原告要求支付医疗费用保险金的诉讼请求，因肇事司机已全额赔偿了原告的该部分费用，故我公司不再有支付医疗费用保险金的义务。据此请求法院依法判决驳回原告诉讼请求。

2.一审事实和证据
昆明市石林彝族自治县人民法院经公开审理查明：2000年12月26日原、被告双方签订保险合同（中寿安康卡）。2001年11月21日被保险人因发生交通事故遭受意外伤害，用去医疗费、鉴定费等5638.90元，依据（2002）昆中医法评字第054号评估书评定人体损伤后期医疗费用为2000元。交通事故已调解处理，第三人肇事司机对该笔费用进行了全额赔偿。
上述事实有以下证据证明：
（1）2000年12月26日，中寿安康卡（保险合同）一份，证实原、被告之间签订保险合同的事实。
（2）2001年12月4日，云公交直石安事字[2001]第1—107号道路交通事故责任认定书一份、（2001）昆中法鉴字第1353号鉴定书一份、2001年12月21日昆明法医院护理证明一份，共同证实原告在2001年11月21日遭受意外伤害的事实。
（3）昆明法医院住院医疗费收据、门诊收据、鉴定费收据共三份，证实原告用去医疗费、鉴定费等共计5638.90元。
（4）（2002）昆中医法评字第054号人体损伤后期医疗费用评估书，证实原告的伤需后期治疗费用2000元。
（5）《人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗费用保险条款》，证实原、被告签订保险合同约定的权利和义务。
（6）道路交通事故损害赔偿调解书、道路交通事故调解笔录、道路交通事故经济赔偿凭证，证实交通事故发生后，肇事者对原告的医疗费损失已进行了赔偿。

3.一审判案理由
昆明市石林彝族自治县人民法院根据上述事实和证据认为：《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）第三十九条还规定：采用格式条款订立合同，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。本案中，双方所签保险合同系格式条款合同，被告认为其提交的《人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗费用保险条款》系合同内容的组成部分，是双方的权利和义务。但未能举证证实在签订保险合同时其向投保人出示过该两个条款。尽管保险人在《安康卡简介》中注有“其他未尽事宜，请投保人仔细阅读《人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗费用保险条款》”，不等于其向投保人说明了该两个条款的内容，并提请投保人注意了限制其保险责任的条款（该两个条款中的第三条）。因此被告认为原告签订保险合同即知道该两条款内容，并认可该两个条款是合同组成部分即双方的权利、义务的主张不能成立，该两个条款在本案中不能适用。医疗费用保险金赔付的基础问题，保险法规定：“财产保险合同是以财产及其有关利益为保险标的的保险合同”；“人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同”。本案中，双方签订保险合同的标的是人，医疗费是人体受伤治疗形成的费用。而被告主张医疗费用系财产保险范围，在其签订的合同中没有明确约定，保险法及其他法律也未有相应规定，况且《保险法》第九十二条明确规定：同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务，但是经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。而未有经营人身保险业务的保险公司可经营财产保险业务的特殊规定。因此被告认为医疗费用保险业务属财产保险范围无法律依据，其主张支付医疗费用保险金的基础是被保险人有实际损失，第三人对原告的损失作了足额赔偿后，原告就没有损失，故不再有支付医疗费用保险金义务的理由不能成立。本案中，双方当事人自愿签订保险合同，投保人按合同约定交付了保险费，保险人就有按照约定承担保险责任的义务。按双方所签保险合同约定，被保险人杨某意外伤害医疗费用保险金额15000元，其受到意外伤害用了医疗费、鉴定费5638.90元，还需后期治疗费2000元，共计7638.90元。符合《中寿安康卡简介》第二条“持有本卡的被保险人因遭受意外伤害，发生的医疗费用，承保公司在医疗保险金额内赔偿”的规定。故原告的诉讼请求证据确实，理由充分，昆明市石林彝族自治县人民法院予以支持。

4.一审定案结论
昆明市石林彝族自治县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第五十二条、第六十八条和《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第四十条、第六十条第一款、第一百零七条的规定，作出如下判决：
由被告保险公司于本判决生效时支付给原告杨某医疗费用保险金7638.90元。
案件诉讼费616元，由被告保险公司负担（该费用原告已交纳，由被告支付给原告）。

（三）二审诉辩主张

上诉人保险公司不服一审判决，向昆明市中级人民法院提起上诉称：上诉人对一审法院认定的事实无异议，但认为一审法院判决时适用法律错误。附加医疗费用保险承保的对象不是遭受意外伤害的人，而是保障支付因发生意外事故让被保险人所花费的医疗费用，属财产保险的范围，保险人只能负责被保险人的实际医疗费用，被上诉人已从第三人得到全额赔偿，其已经没有损失，不能因此而获得双倍的赔偿。后期医疗费评估只是鉴定机构对受害人可能支出的医疗费用的评估，并非受害人实际发生的损失，保险只对实际发生的损失承担保险责任，一审判决上诉人对此承担支付保险金责任属适用法律错误。请求二审法院驳回被上诉人的一审诉讼请求。

被上诉人杨某答辩称：双方所签订的保险合同（中寿安康卡）及意外伤害医疗费用保险，是人身保险合同的承保范围，医疗费用是针对人的身体受到意外伤害而产生的费用，而并非财产损害而产生的费用。另外《中华人民共和国保险法》第九十二条对保险公司业务范围的明确规定，上诉人所签的合同都属于人身保险合同。《中华人民共和国保险法》第六十八条规定，人身保险的被保险人或受益人因第三者的行为而发生死亡、伤残或疾病等保险事故的，第三人赔偿被保险人或受益人后，被保险人或受益人仍有权要求保险人给付保险金，且保险人对第三人没有追偿权利。另外，其后期治疗费评估为2000元，而其到疤痕修复后实际花费了4000元，上诉人仅以作出评估时，该费用尚未发生，而否认不是实际损失是不正确的。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

（四）二审事实和证据
本案经二审审理查明的案件事实与一审确认的事实一致，双方当事人对原审判决确认的事实也无异议。另杨某支付的医疗费为5158.90元，鉴定费为480元。

（五）二审判案理由
二审法院认为本案双方争议的焦点是三点，即《人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗费用保险条款》在本案中是否适用；第三人对医疗费用进行了赔偿，上诉人是否还应承担支付医疗费用保险金的义务；后期治疗费能否作为依据计赔。
二审法院认为：1.关于《人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗费用保险条款》在本案中是否适用。一审法院对此问题依照《保险法》第十七条、《合同法》第三十九条规定，认定这两个条款在本案中不能适用。上诉人虽不能举证证实在签订合同时向投保人出示了以上两个条款，但该两个条款作为保险合同的补充已在双方所签订的保险合同，即安康卡提示中注明，被上诉人有相应的注意义务，同时，法律并没有对未能履行出示、说明行业通用格式条款情形的法律后果作出不予适用的规定，仅凭安康卡保险单，双方当事人之间的保险合同并不完备，因此一审认定以上两个条款在本案中不能适用是适用法律不当，二审法院认为《人身意外伤害保险条款》、《附加意外伤害医疗费用保险条款》应在本案中作为双方当事人保险合同的补充条款适用。
2.关于第三人对医疗费用进行了赔偿，上诉人是否还应承担支付医疗费用保险金的义务。意外伤害医疗费保险是附加在人身意外伤害保险上的险种，属区别于财产保险的人身保险范畴，但被保险人医疗费用的损失，是可以用货币来衡量的，医疗费用又具有补偿性质，此观点上诉人方代理词中也是认可的。《中华人民共和国保险法》第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三人追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三人请求赔偿。”根据该条人身保险不适用代位追偿，法律也规定了被保险人和受益人有基于保险合同、损害赔偿所享有的两项请求权，补偿原则不适用于人身保险，在法律没有特别规定的条件下，作有利于被保险人和受益人解释，补偿原则也就不能适用于医疗费用保险。并且双方保险条款没有约定“被保险人因第三人责任造成伤害而引起的医疗费用，已由第三人承担的部分，保险公司不负给付医疗保险金的责任”的内容。没有法律上和合同上的依据，上诉人保险公司对于被保险人请求给付医疗费用保险金的要求，不能以第三人已经进行了赔偿而予以拒绝，上诉人的该上诉理由不能成立。
3.关于后期治疗费能否作为损失计赔。被上诉人对评估认定所需2000元后期治疗费用已实际支出未举证证实，中国人寿保险公司《附加意外伤害医疗费用保险条款》第三条保险责任的承担中，明确医疗费用为支出符合报销条件的费用，并对保险期间届满被保险人治疗未结束的，保险人所负给付保险金的期限作出规定。被上诉人主张2000元后期治疗费的诉讼请求，与上述合同条款相佐，不能得到二审法院的支持。
综上所述，被上诉人所支出的医疗费用5158.90元，按中国人寿保险公司《附加意外伤害医疗费用保险条款》第三条保险责任的规定，上诉人应承担医疗保险金4047.12元。一审认定事实清楚，但适用法律及所作判决不当，应予改判。

（六）二审定案结论
昆明市中级人民法院依照《中华人民共和国保险法》第六十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：
变更石林彝族自治县人民法院（2003）石民初字第981号民事判决为：由中国人寿保险股份有限公司石林彝族自治县支公司于本判决生效之日起十五日内给付杨某医疗费用保险金4047.12元。
一、二审诉讼费1232元由上诉人负担653元，被上诉人负担579元，鉴定费480元由被上诉人负担。

（七）解说
本案是一件人身保险合同案件，一些人认为人身保险合同根本不应该适用补偿原则，理由就是保险法对人身保险合同、财产保险合同的补偿方式采取不同的表述方式。对于事后确定保险金额的补偿方式，使用的是“赔偿”；而对于事先确定保险金额的补偿方式，使用的是“给付保险金”。从文义上理解，两者的区别在于：如果是“赔偿”，指在保险事故发生之后，根据保险事故所造成的实际损失来确定应该给付的保险金额；如果是“给付保险金”，则根据投保时约定的金额给付保险金。从保险法的规定看，在“财产保险合同”部分，使用的是“赔偿”，在“人身保险合同”部分采用的是“给付保险金”。大家对财产保险合同本身就是一种损失补偿型保险是认同的，适用事后确定保险金的补偿方式。使用“赔偿”是恰当的。但是，人身保险合同一般可以分为人寿保险、意外伤害保险、健康保险三类。它们有各自的特性，并非都是定额给付型保险，都适用事先确定保险金额的补偿方法。如医疗费用型保险，因保险事故的发生所导致的费用损失情况只有在治疗结束，即保险事故发生之后才能确定。因此，与财产保险一样，应该属于损失补偿型保险，适用事后确定保险金额的补偿方式。保险法笼统地使用“给付保险金”的表述是不准确的。正是这种不准确的表述，导致长期以来，许多人错误的认为人身保险与财产保险的一个重大区别就是在于前者不适用补偿，后者适用补偿。有些人甚至认为，由于“人身无价”，人身保险根本不应该适用补偿原则。事实上，经济补偿性是保险的根本目的和功能，保险金给付方法的不同不应该影响保险的这一属性。
本案诉讼标的是意外伤害医疗费用保险金，它是附加在人身意外伤害保险上的险种，属区别于财产保险的人身保险范畴，实质上就是一种损失补偿型人身保险。一些人基于上述“人身无价”的理解并结合《保险法》第六十八条“人身保险的被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤残、或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三人请求赔偿”的规定，认为损失补偿型保险存在重复保险，或者被保险人已经通过其他途径获得全部或者部分补偿的情况下，尽管保险合同中已经规定“在有第三人支付费用的情况下，保险人得以免除给付责任或者仅在剩余部分的范围内承担给付责任”，但这些人由于认为人身保险不适用补偿原则，根据《保险法》第六十八条的规定，则认为上述合同条款不具有法律效力。因此，无论被保险人是否已经从第三人处获得补偿，保险人理应根据合同约定全额给付保险金。这种理解与保险是一种补偿，通过保险不允许获得高于保险标的价值的收益的保险原理及立法原意都不相符合。
应如何正确理解《保险法》第六十八条的规定呢?首先，这一法条并未说明在重复保险，或者虽然不存在重复保险，但已经通过其他途径获得了全部或者部分补偿的情况下，被保险人向保险人提出索赔的话，保险人是否应该重复赔付的问题。事实上，《保险法》第六十八条仅仅规定了“因第三者的行为而发生保险事故时，不适用追偿或者代位求偿原则”的情形，并没有提及其他情况。因此，此条与重复保险以及被保险人通过其他途径获得补偿的情况无关。其次，该条事实上是对一种特殊的合同责任与侵权责任共存如何处理所做出的强制性规定。针对这样两种责任共存的特殊情形，法律根据保险合同的特点，从保护被保险人的利益出发，结合保险的社会功能并考虑到保险合同责任与侵权责任赔偿范围的不同，作出了权利人可以同时分别向保险人和侵权人索取赔偿的规定。可见，该条与保险的补偿性没有直接关系。抛开“第三人侵权”这一前提，一些人作出因为法律规定不允许追偿，所以人身保险中不存在补偿，进而损失补偿型人身保险应该得到重复赔偿的结论是既不符合立法原意，又不符合逻辑的。综上所述，《保险法》第六十八条关于不适用追偿或者代位求偿的规定也仅限于保险事故的发生是由第三人侵权行为导致的情况，并没有涉及重复保险以及有其他第三人在先给付的情况下如何处理的问题。因此，保险人可以通过损失补偿型人身保险合同对重复保险以及有其他第三人在先给付的情形作出给付的限制性规定，才能合法地控制不合理的赔付风险，使保险的经济补偿性在人身保险中得以正确的反映和运用。本案中，二审法院就是基于双方当事人在保险合同中没有约定“被保险人因第三人责任造成伤害而引起的医疗费用，已由第三人承担的部分，保险公司不负给付医疗费用保险金的责任”的内容，认为没有法律和合同上的依据，保险公司以第三人已经赔偿了被保险人的医疗费用保险金作为其抗辩理由不能成立，依法保护了被保险人的合法权益。
（云南省昆明市石林彝族自治县人民法院　李昆华）