（一）首部

1、判决书字号：江西省黎川县人民法院（2014）黎民初字第129号。

2、案由：医疗损害责任纠纷。

3、诉讼双方
原告温某，女，1993年8月1日出生，汉族。
委托代理人胡长明，黎川县明川法律服务所法律工作者。
被告黎川县中医院，地址在黎川县日峰镇泰伯路（以下简称中医院）。
法定代表人张某峰，院长。
委托代理人张某鹏，男，黎川县中医院，医务科长。
被告南昌大学第二附属医院，地址在南昌市东湖区民德路1号。（以下简称二附医院）。
法定代表人程某，院长。
委托代理人陆燕，江西华邦律师事务所律师。
委托代理人廖某，男，该院骨科主任。

4、审级：一审。

5、审判机关和审判组织
审判机关：江西省黎川县人民法院。
合议庭组成人员：审判长：邓英智；审判员：刘曙华；代理审判员：喻文勇。

6、审结时间：2014年2月9日。

（二）诉辩主张

原告温某诉称，原告于2013年5月5日下午因交通事故被摔伤，当即被120救护车送至被告中医院救治，经CT检查并包扎后，于次日赶往被告二附医院治疗，被告二附医院于2013年5月13日为原告做了接骨手术，5月28日原告从被告二附医院出院，5月30日至6月1日至被告中医院进行康复住院治疗。原告感到左髋部、左膝部轻动便会疼痛，故在被告中医院进行CT检查，CT片显示左腿手术后体内有一内固定钉没钉在左股骨颈内，而是钉在肌肉软组织上。6月2日，原告再次入住被告二附医院治疗，6月8日在受伤处进行了第二次手术，并于2013年7月1日出院。原告在被告中医院花费医药费1818元，在被告二附医院花费21791元，故起诉要求被告赔偿原告人身损失63610元。该案在审理中，对医疗过错及伤残程度进行了鉴定，原告为十级伤残，故变更增加诉讼请求，要求被告赔偿原告医药费29072元、住院伙食补助费2106元、陪护费5591元、残疾赔偿金41553元、交通费1152元、误工费24693元、医疗事故鉴定费2500元、精神抚慰金4155元、重新鉴定发生的交通、食宿、鉴定费18873元，合计129695元。

被告黎川县中医院辩称，原告受伤送至黎川县中医院救治，当即进行了CT检查和包扎，并建议原告尽快赶往南昌上级医院治疗。原告在被告二附医院治疗后于2013年5月30日至6月1日在黎川县中医院院进行康复治疗，因原告感到左髋部、左膝部轻动便会疼痛，故对其CT检查，经CT检查发现一内固定钉钉在肌肉软组织上，后原告再次转至被告二附医院治疗。黎川县中医院在对原告的治疗过程中，没有医疗过错，也不构成医疗事故，故要求驳回原告对黎川县中医院的诉请。
被告南昌大学第二附属医院辩称，南昌大学第二附属医院在对原告的诊疗过程符合诊疗规范不存在过错。1、南昌大学第二附属医院依据原告症状、体征及相关检查结果诊断"（1）左胫骨平台粉碎性骨折；（2）左股骨颈骨折；（3）左腓骨小头粉碎性骨折；（4）头面部软组织挫裂伤"，该诊断正确，并于2013年5月13日在全麻下行"左胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定小左股骨颈骨折闭合复位内固定术"，手法指征明确、手术方式正确、用药合理、恰当，整个治疗过程符合医疗原则。2、患者入院后，南昌大学第二附属医院就病情、手术治疗方案及术后主要并发症等履行了告知义务，尊重了患者知情权。3、双方于2013年11月25日共同委托至南昌市医学会行医疗事故鉴定，结论为本案病例不属医疗事故。综上，故要求驳回原告对南昌大学第二附属医院的起诉。

（三）事实和证据
原告为支持自己的主张，提供了以下证据：
1、原告在被告二附医院的两次住院病历资料，证明对象为原告在被告二附医院治疗的事实及证明被告二附医院存在医疗过错，造成原告损失。
被告中医院对该组证据无异议，被告二附医院对该证据的真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为不能达到原告的证明目的。因双方对病历资料真实性合法性无异议，与本案医疗行为具有关联，本院予以认定。但与原告的证明对象应结合证据七再作认定。
2、原告在被告中医院的病历资料，证明原告在被告中医院看病的事实及中医院存在医疗过错。
被告中医院对该证据的真实性、合法性无异议，刚好证明我院无医疗过错，被告二附医院对该证据无异议，因两被告对该组证据的真实性、合法性无异议，与本案医疗行为具有关联，本院予以认定。但与原告的证明对象应结合七再作认定。
3、医疗执业许可证二份，证明两被告身份。
两被告对该证据三性无异议，本院予以认定。
4、原告身份证，证明原告身份
被告中医院对此无异议，被告二附医院对该证据真实性、合法性无异议，认为应结合户口簿来认定适用何种标准，因被告对真实性合法性无异议，且是原告的身份证明，本院予以认定。
5、医药费发票，证明医药费损失为23609元。
被告中医院对该组证据无异议，被告二附医院对其自己单位的发票21791元无异议，对中医院的发票1818元认为不是住院时所开，认为不真实。1818元是中医院将预交住院押金结算后才开具，故本院也均予认定。
6、原告在洪都中医院拆除钢板的后续治疗发票9693.4元、病历资料，证明后续治疗情况及其费用。
被告中医院对该组证据无异议，被告二附医院对其真实性、合法性无异议，认为原告受伤是其必然产生的费用，应予剔除。因是客观、真实的，且与本案具有关联性，本院予以认定。
7、本院委托鉴定费发票15130元、南昌医疗事故鉴定发票2500元、本院委托鉴定结论及法院委托司法鉴定意见书，证明重新鉴定情况及费用。被告中医院对该组证据无异议，被告二附医院对二张鉴定费发票无异议，但认为鉴定意见书中的"分析说明"："其左股骨颈仍短缩，断端复位不理想"明显违背客观事实及医学科学；"三枚螺钉位置欠佳，其中一枚螺钉固定深度不足"没有依据，故对真实性、合法性、关联性均有异议。本院认为因双方对鉴定费发票无异议予以认定，对鉴定意见书是由原、被告双方共同协商选定的机构，由本院委托，且未违反鉴定相关规定，故本院对该鉴定结论予以采信。同时对证据1、证据2证明的对象予以采信。
被告中医院为支持自己主张提供了去上海鉴定垫付的差旅费和鉴定费用，证明鉴定费用18873元。
原告对被告中医院垫支的由法院委托赴往上海重新鉴定费用无异议，被告二附医院对真实性无异议，但表示其单位为鉴定也产生了差旅费用。本院认为被告中医院垫支的鉴定费15130元因双方无异议予以认定，对赴上海鉴定差旅费用3743元为五个人的差旅费用，本院酌定合理费用为2人即1497.2元，其余2245.8元不予认定，由被告中医院自行负担。
被告二附医院为支持自己主张提供了外科学及骨折治疗的AO原则复印件，被告中医院对此无异议，原告认为因是复印件，对真实性、合法性不能认定，与本案不具关联性。本院认为外科学及骨折治疗AO原则均为医疗科学，与本案不具关联性不予认定。
根据原、被告的举证、质证和本院论证，可以认定以下事实：
2013年5月5日傍晚，原告温某因交通事故摔伤被120救护车送至被告中医院救治，被告中医院对原告进行了CT检查，并进行了简单包扎，认为伤情较重建议原告前往南昌治疗。次日，原告前往被告二附医院住院治疗，5月13日，被告二附医院为原告做了内固定手术，5月28日原告出院。5月30日，原告至被告中医院进行康复治疗，因原告感觉轻动左膝、左髋部伤口便会疼痛，6月1日被告中医院对原告进行CT检查，发现原告左腿手术后有一枚内固定钉没有钉在左股骨颈内，而是钉在肌肉软组织上。6月2日，原告再次入住被告二附医院。6月8日，被告二附医院为原告进行了第二次手术，2013年7月1日原告从被告二附医院出院，该次原告在被告二附医院花费医药费22609.52元。2013年11月25日，原告向南昌市东湖区卫生局提出医疗司故鉴定申请，2014年1月9日，南昌市医学会作出不属医疗事故的鉴定结论。原告对南昌市医学会的鉴定结论不服，于2014年2月11日向江西省医学会提出重新鉴定申请，2月20日，江西省医学会决定受理原告重新鉴定申请，后原告撤回重新鉴定申请，并于2014年3月21日向本院提起诉讼要求被告赔偿损失63610元，本案在诉讼中原告向本院提出医疗过错及伤残等级鉴定，2014年9月4日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（上海）作出司鉴中心[2014]临鉴字第2351号鉴定意见书，结论为：1、被鉴定人温某在髋部外伤经诊治后目前遗留左髋关节功能障碍相当于交通事故十级伤残。2、南昌大学第二附属医院在对被鉴定人温某的诊疗过程中存在医疗过错，与温某接受二次手术存因果关系，属主要因素（参与度为80%-90%）；与左髋关节功能障碍（十级伤残）之间存在因果关系，属次要因素（参与度拟为20%-40%）。黎川县中医院对温某的诊疗过程中未见明显医疗过错"。期间，原告于2014年7月9日至25日在南昌市洪都中医院进行后续治疗，将内固定拆除，共产生医药费用9693.4元。

（四）判案理由
江西省黎川县人民法院经审理认为：本案原告是因交通事故受伤至被告中医院和二附医院住院治疗，在治疗过程中引发的医患纠纷。根据原、被告三方协商选定的鉴定机构的鉴定结论，被告二附医院在诊疗过程中存在医疗过错，根据侵权责任法的规定，被告二附医院应对原告造成的损失承担赔偿责任。被告中医院没有医疗过错，故对原告的损害结果没有因果关系，不需承担赔偿责任。原告因交通事故受伤就医，先至被告中医院进行简单包扎，次日至被告二附医院治疗并进行了手术，5月30日又转至被告中医院进行康复治疗，由于被告二附医疗在对原告第一次手术时存在医疗过错，导致原告于2013年6月2日再次入住被告二附医院住院治疗，并进行第二次手术，并发生医药费用22609.52元，按照鉴定结论的参与度被告二附医疗应负责赔偿原告医药费损失22609.52×85%=19218元。原告提出后续治疗费要求被告赔偿，因后续治疗拆除内固定是原告原发疾病必然产生的，与医疗过错没有必然的因果关系，故后续治疗费用不应计入赔偿范围。至于住院伙食补助费、护理费、交通费、误工费等，原告受伤后也会产生，仅能计算因被告二附医院发生医疗过错后增加的部分，具体分述如下：1、住院伙食补助费2013年6月2日至7月1日共计29天29×50=1450元。2、护理费按江西在岗职工平均年工资43582/365×29=3463元。3、交通费按患者及家属二人计80×2×2=320元。4、误工费原告住院29天，另外因被告医疗过错也会增加原告的误工期间，本院酌定增加20天即49天，43582/365×49=5851元。5、营养费29×30=870元。对上述1-5项金额合计为11954元，参照鉴定结论为11954×85%=10161元。对于残疾赔偿金，原告为十级伤残，残疾赔偿金因原告在黎川县熊村卫生院上班并居住在县城，应按城镇标准计算为13851×2=27702元，按鉴定结论，被告的参与度为20-40%，折中按30%计算为8310元，医疗事故鉴定2500元，如被告未出现医疗过错，就不会发生医疗事故鉴定费2500元，故该费用应由被告二附医院赔付。至于精神抚慰金参照交通事故精神抚慰金标准十级为3000元，按鉴定结论折中按30%计算为900元。另外被告中医院在本院委托鉴定中为原告垫支鉴定费用16627.2元，也应计入原告的损失，在原告收到该款后应返还被告中医院。以上合计为57716.2元。

（五）定案结论
为此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下：
1、被告二附医院赔偿原告温某57716.2元，该款在本判决生效后十日内付清。
2、驳回原告温某其它诉讼请求。
本案受理费2894元，由被告二附医院负担诉讼费1288元、由原告负担诉讼费1606元。

（六）解说
该案例是一起医疗侵权纠纷，主要涉及举证责任如何分配问题及适用什么归责原则？首先患者是否承担举证责任。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任"，由此可以看出医疗纠纷是举证责任倒置。与我国《民事诉讼法》在举证责任的分配上坚持"谁主张，谁举证"的基本原则不同，其具有特殊性，采取的是举证倒置。那么是否意味着患者不需要承担举证责任呢？答案是否定的。因为医疗机构对其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，其他的举证责任仍然由患者承担。通说认为，受害人（患者）应当就自己受损害的事实和接受过医疗的事实承担举证责任。损害包括病员生命和健康的损害，患者本人及其亲属的财产损害和精神损害。接受医疗的事实可以通过挂号、交费等诊疗手续来证明。因此，患者仍然需要承担举证责任。其次，医疗机构承担哪些举证责任。主要有两点：第一，患者的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。侵权责任中的因果关系是指违法行为与损害结果之间的因果关系。在多数案件中，医疗行为与病员损害之间的因果关系比较明确。但在一些疑难、复杂的医疗纠纷中，必须经过专门技术鉴定方可确定因果关系。第二，医疗机构不存在医疗过错。医疗机构如果要免除自己承担的侵权责任，就要证明自己在诊疗过程中不存在医疗过错。如果以上两点举证不能的话，就要承担败诉的风险。最后，本案适用的归责原则为过错推定原则。根据《侵权责任法》第五十四条、五十八条之规定，如果医疗机构不能举证自己不存在过错，那么就推定医疗机构具有过错。
在本案中，法院根据司法鉴定中心（上海）作出司鉴中心[2014]临鉴字第2351号鉴定意见书的结论作出判决，鉴定结论为：1、被鉴定人温某在髋部外伤经诊治后目前遗留左髋关节功能障碍相当于交通事故十级伤残。2、南昌大学第二附属医院在对被鉴定人温某的诊疗过程中存在医疗过错，与温巧梅接受二次手术存因果关系，属主要因素（参与度为80%-90%）；与左髋关节功能障碍（十级伤残）之间存在因果关系，属次要因素（参与度拟为20%-40%）。黎川县中医院对温某的诊疗过程中未见明显医疗过错"。因此，人民法院在处理医疗纠纷时，要正确地使用举证责任倒置规则，划清责任，全面、准确地了解医疗事故本身，妥善地解决医患双方的纠纷，客观、公正地对受到损害的患者作出合理赔偿，对承担责任的医方作出公正的判决。只有这样，才能更好地保护医患双方的合法权益，维护司法的公正性。
吴刚辉