（一）首部

1．判决书字号：辽宁省沈阳市皇姑区人民法院（1995）皇行初字第9号。

2．案由：不服医疗事故处理决定案。

3．诉讼双方
原告：史某，男，40岁，沈阳市人，沈阳飞机制造工业集团公司工人，住沈阳市皇姑区（系死者孙某之子）。
被告：沈阳市皇姑区卫生事业管理局。
法定代表人：陈某，局长。
委托代理人：王某，该局医政科科长。

4．审级：一审。

5．审判机关和审判组织
审判机关：辽宁省沈阳市皇姑区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：杨林；审判员：车永福、杨晓红。

6．审结时间：1996年10月8日。

（二）诉辩主张

1．被诉具体行政行为：原告母亲孙某因心脏病在七三九医院住院过程中死亡。沈阳市皇姑区医疗技术鉴定委员会于1990年6月作出鉴定结论为：不属医疗事故。皇姑区卫生局据此作出处理意见：对孙某之死应定为严重医疗差错。原告不服向法院提起行政诉讼。

2．原告诉称：请求撤销皇姑区卫生局对其母的处理决定，主张构成医疗责任事故并要求医院赔偿及追究责任者的刑事责任。

3．被告辩称：自己的处理决定认定事实清楚，适用法律正确，请求法院予以维持。

（三）事实和证据
沈阳市皇姑区人民法院经开庭审理查明：
原告史某之母孙某，女，62岁，系沈阳飞机制造公司配件厂退休职工。早在1987年4月5日，孙某曾因下壁心梗被收入七三九医疗治疗，之后出院。1989年6月28日孙某以阵发性心前区疼痛的主诉被收入七三九医院内科病房，入院时诊断为冠心病，陈旧性下壁心肌梗塞，不稳定性心绞痛。入院当天该院对症治疗，病情尚稳定。次日，孙某心绞痛频繁发作，以后每日发作两三次，该院按急性心肌梗塞抢救治疗，症状明显缓解。7月30日午后，该患者心前区呈持续性疼痛；该院给患者口服硝酸甘油两片后症状仍不见缓解，立即肌肉注射杜冷丁0.5克，又口服活心丹两粒后，症状缓解。次日1时30分，患者出现恶心呕吐等症状，当日3时50分患者神志不清，该院立即肌肉注射强尔心、呼吸兴奋剂及静滴扩容升压药物并进行胸外按摩，患者于4时25分心跳停止死亡。死因诊断为：猝死、心力衰竭、呼吸衰竭。孙某死亡后，其家属以七三九医院在治疗过程中某些医务人员责任心不强，未积极救治为由，提出病人之死属医疗事故。院方对此予以否认，双方产生争执，并向皇姑区卫生行政部门提出进行医疗鉴定的请求。沈阳市皇姑区医疗技术鉴定委员会于1990年6月作出鉴定结论为：不属医疗事故。区卫生局根据此结论作出如下处理意见：该院在治疗措施上存在明显缺陷，对心肌严重缺血、频繁出现心前区疼痛的病人没有给予必要的吸氧属常规治疗中的严重失误。同时，医院在管理上存在问题，由于抢救设备摆放不妥，给抢救带来困难。根据上述问题及有关规定，对孙某之死应定为严重医疗差错，并建议七三九医院对在该病人治疗过程中的有关责任者给予纪律处分。家属对该处理意见不服，以七三九医院为被告向沈阳市皇姑区人民法院提出诉讼，要求按医疗事故判定七三九医院予以民事赔偿。根据国发（1987）63号《医疗事故处理办法》规定，医疗事故鉴定分为县（区）、市、省三级鉴定，省级为终局鉴定。区级鉴定后，原告内心存有顾虑，未向市级提出鉴定要求，但仍主张其母死亡为医疗事故。为了弄清事实真相，法院经多次与市卫生局联系，该局才同意接受法院委托进行鉴定。1994年5月30日沈阳市医疗事故鉴定委员会作出结论：不构成医疗事故，但允许在15日内向省级提出重新鉴定。由于原告对两级鉴定存有疑问仍不服，但坚决不同意到行政部门再次鉴定，不相信行政鉴定，要求法院委托有关鉴定机关鉴定，法院只好委托中国医科大学法医学系进行鉴定并于1994年7月25日作出结论为：本例临床诊断明确，陈旧性心肌梗塞，不稳定性心绞痛，随时有死亡的可能，但在治疗护理上存有缺欠与死亡有关，根据国务院（1987）63号文件构成医疗事故。最后法院以此鉴定结论认定七三九医院存有过错，判令七三九医院赔偿死者家属损失费共计5500余元。宣判后七三九医院以中国医大法医系无鉴定权为由，向沈阳市中级人民法院提出上诉。沈阳市中级人民法院经审理认为此案未作省级终局鉴定，系属医疗事故确认争执，应按行政案件审理，故判决撤销原民事判决，移交行政庭审判。沈阳市皇姑区人民法院行政庭于1995年8月受理此案，为了最终弄清事实只好作省级鉴定，为此多次与省卫生厅联系进行鉴定。1996年7月辽宁省卫生厅医疗事故鉴定委员会组织专家进行鉴定，其鉴定意见如下：1.该患者为冠心病陈旧性下壁心梗，不稳定性心绞痛之诊断正确。2.治疗中存在的问题：1989年7月18日心绞痛发作频繁，治疗措施不完善，观察不细，特别是7月30日突然心前区剧烈疼痛，持续不缓解，未引起医师的高度重视。该院对患者无心电图检查记录，抢救措施不到位，吸氧过晚。由于该院对该患者的治疗没有引起高度重视，抢救措施不到位，抢救力度不够，最终导致患者死亡。患者死亡与医院抢救措施不及时有一定关系。根据《医疗事故处理办法》即国发（1987）63号及《辽宁省医疗事故处理实施细则》规定，属于一级技术事故。
上述事实有下列证据证实：
1．死者孙某住院病志。
2．原、被告双方当事人陈述。
3．省级终局医疗事故鉴定结论。

（四）判案理由
国务院发布的《医疗事故处理办法》规定省级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定，它的鉴定是处理医疗事故的根据。现辽宁省医疗事故鉴定委员会对七三九医院在患者孙某的治疗过程中存在的问题，鉴定结论为：属一级医疗技术事故。经审查该鉴定客观公正，故被告关于孙某与七三九医院医疗纠纷一案的处理意见不当，而原告主张构成医疗事故的主张合法，应予支持。

（五）定案结论
本院根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项、第（三）项之规定，判决如下：
1．撤销被告沈阳市皇姑区卫生事业管理局关于孙某与七三九医院医疗纠纷一案的处理意见。限被告于一个月内重新作出处理决定，逾期未履行按《中华人民共和国行政诉讼法》第六十五条第三款第（二）项执行。
2．鉴定费450元，由被告承担。
案件受理费100元，由被告承担。

（六）解说
本案是一起医疗纠纷，对是否构成医疗事故双方存有争执，尤其鉴定结论不一，更增加了审理这类案件的难度。本案在处理中涉及以下几个方面的问题，有必要予以说明。
1．关于医疗事故的分类及其区别。
我国《医疗事故处理办法》第二章第五条规定医疗事故根据其性质分为责任事故和技术事故两类，但在审判实践中如何区分这两类医疗事故以及各自的表现方式，该行政法规未作规定，因此有必要予以明确。医疗责任事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员工作失职或违反规章制度和诊疗护理常规，发生诊疗护理错误，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的后果。而医疗技术事故是指在诊疗护理工作中，医务人员虽然遵守了医疗规章制度和诊疗护理常规，但由于业务技术水平和医院设备条件的限制，发生了诊断、治疗、护理等方面的过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果。从上述可以看出，医疗责任事故是由于医务人员责任过失所致，但责任者主观上并无故意，否则就不是医疗责任事故的性质，而是构成其他违法犯罪行为。医疗责任事故产生的主要原因是失于职守，不认真履行职责，不认真执行卫生行政法规和医院规章制度，不按医疗护理常规和技术操作规程办理，过分自信和疏忽大意，以致使病员产生了不良后果。实践中常见的责任事故的表现形式有以下几种情况：对危重病员借故推诿，拒收拒治，不负责任地将危重病人转科、转院，以致丧失或延误抢救时机，造成不良后果；诊治工作主观臆断，明知病情疑难而不请示上级医师或不执行上级医师的指导，擅自盲目处理；上级医师接到下级医师报告病员情况后不及时处理，发生不良后果；因医务人员擅离职守去办私事而贻误诊治抢救时机；手术中因大意开错部位，错摘器官或误伤其他主要器官或术后在体内遗留异物的；由于失职而选错麻醉方式，用错麻醉药者；在诊治及护理中，不认真执行查对制度，不按规定交接班或违反制度造成不良后果；违反药物过敏试验或使用的规定，药剂工作中配错处方，发错药，写错用法；在各种检查中因不负责而发生错误；不执行消毒隔离制度造成交叉感染；医院行政后勤人员不积极配合救治，对能解决的药品及设备不及时解决，影响有效治疗时机的。而所谓医疗技术事故，主要是因医务人员技术上的过失所致，即责任者在诊治护理过程中已尽了职责，亦未违反工作制度和技术操作规程，仅由于医院设备条件或医务人员技术水平的限制，以致发生诊疗护理错误，给病员带来了不良后果，常见的主要有以下几种：病员病情复杂，由于技术水平或设备条件而难以确诊，导致治疗不力发生不良后果的；急重病员虽已明确诊断，但因技术条件不够完善，导致病情恶化；因手术者技术水平所限，误伤重要脏器；由于医生缺乏临床经验而对术后发生的并发症鉴别失误，延误丧失抢救时机等等。本案中，医院对患者诊断是正确的，由于医院管理上存有问题且医务人员临床经验技术水平所限，导致病员死亡，纯属技术过失所致，故该终局鉴定为医疗技术事故是正确的，原告史某主张责任事故是没有根据的。分清责任事故与技术事故，对于确定责任者过错大小以及是否承担刑事责任是至关重要的，因此，按《医疗事故处理办法》第二十四条，医务人员由于极端不负责任，致使病员死亡，情节恶劣构成犯罪的，对直接责任人员由司法机关依法追究刑事责任。本例中七三九医院的医务人员是有责任心不强的表现，但尚未达到极端不负责任的严重程度，故家属要求追究刑事责任，无法律根据。
2．关于医疗纠纷中行政案件与民事案件的区分问题。
医疗纠纷案件中的民事案件与行政案件有时相互交叉不易分别，根据最高人民法院（1989）63号复函：“当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，按民事案件立案受理。如果当事人对卫生行政机关作出的医疗事故处理决定不服依法向人民法院提起行政诉讼的，人民法院应当受理。”根据这一答复意见可以看出，当事人仅要求医院赔偿病员损失的，不主张确认医疗事故的，应按民事案件受理，因此民事案件中的被告应是医疗单位；如果病员或其家属就卫生行政部门对医疗纠纷的处理意见不服，而以行政机关为被告的，那么就应按行政案件予以受理。本案死者家属是以医院为被告，既要求确认医疗事故，又要求赔偿损失，因而开始法院按民事案件受理，从形式上讲是符合民事立案条件的，因为区卫生局已处理认定为严重医疗差错，而死者家属没有再申请上一级鉴定，但仍对鉴定不服，从本质上讲是由于当事人史某不了解行政诉讼法律所致。因为本案的主要争议是不服区卫生局的处理意见，理应以卫生局为被告提起行政诉讼。法院民庭受理后经审查认为实质是要求确认医疗事故争议时，不宜进行处理，应告知其另外提起行政诉讼，对民事案件终结审理。因为原告对于区卫生局组织的鉴定有争议，因而这个鉴定不能作为处理事故的依据，尽管当事人没有提出重新鉴定，也不能因此视为其默许已作的鉴定。因为法律规定医疗事故鉴定省级才为终局鉴定。从这一案件的处理过程可以看出，凡是病员家属对鉴定或卫生行政处理有意见而起诉的，一般均应按行政案件处理，只有对事故的鉴定结论没有争议仅争执赔偿问题的，才能按民事案件处理。
3．关于医疗事故确认上存在的问题。
我国《医疗事故处理办法》第十三条规定：鉴定委员会负责本地区医疗单位的医疗事故的技术鉴定工作，省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。它的鉴定为当地处理医疗事故的依据。地区（自治州、市）、县（市、市辖区）鉴定委员会的鉴定，在没有争议的情况下，也是处理医疗事故的依据。这一规定的内容说明，医疗事故的确认权，原则归省、市、县（区）三级鉴定委员会，其中省级为终局鉴定，也就是说一起医疗纠纷是否是医疗事故，最终还是取决于省级鉴定，而这三级鉴定委员会的组织者均为三级卫生行政机关组织。按照我国医疗行政法规规定，当事人对医疗技术鉴定委员会所作的结论，或者对卫生行政部门所作的处理不服的，病员及家属和医疗单位均可在接到处理决定起15日内向上级重新申请鉴定或者向上一级卫生行政部门申请复议，也可以向当地人民法院起诉。如果当事人选择向法院起诉，其目的就是要求法院通过行政审判撤销其处理决定。法院在审理中，主要是审查其具体行政行为是否合法。而医疗行政机关对医疗纠纷所作的处理主要是根据鉴定结论，即如果鉴定正确，随之具体行政行为就正确，否则就没有根据。鉴定是专项技术，法院只有委托权威鉴定部门才能弄清事实，但根据有关规定，只能委托各级政府所组织的鉴定委员会，因此对行政机关监督力度不大，不利于保护当事人的权利。有人主张凡对鉴定有争议的，必须经过省级终局鉴定后方可诉至法院，否则法院也无法处理，这种观点值得商榷。人民法院的行政审判是审查行政机关的具体行政行为是否合法，试想如果三级鉴定仍存有问题的话，谁来纠正？因此一种意见主张，在医疗事故确定的问题上，为体现公正监督作用，应从法律角度赋予法院重新另行组织专家进行鉴定的权力，这样当事人提起行政诉讼才有实质意义。否则，法院的审查只能是形式上而不能是实质上的审查。因为鉴定是确认医疗事故的依据，若不赋予法院进行司法鉴定的权力，那么法院在行政诉讼中的司法审查权就没有实质意义，对行政机关组织的鉴定就没有监督力度。对此有人主张，规定省级鉴定为终局鉴定与我国法律是相悖的，因为我国法律赋予当事人申请司法鉴定的权利，乃是三大诉讼法作为基本法作出规定的，国家的行政法规的效力不能大于国家法律。从保护当事人的诉讼权利方面看，当事人对各级政府组织的鉴定存有疑问，从有利于监督的角度应由当事人申请法院委托组织专家鉴定，这样既起到了监督作用，又减少了医疗纠纷中病员及家属对医疗行政机关的对抗情绪。本案先后四次鉴定，前两次均不认定构成医疗事故，而中国医科大学法医学系鉴定后认为构成医疗事故，由于医疗事故的最终确认权在省级鉴定委员会，因而中国医大的鉴定只能作参考。最后法院经与省卫生厅多次联系要求其协助鉴定，经省级终局鉴定确认孙某死亡构成一级技术事故，法院以此为依据认定该鉴定客观公正，区卫生局原处理意见存在问题，故判决撤销区卫生局的处理决定是正确的。
（周廷昌）