(一)首部
1.判决书字号
一审判决书:广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院(2010)青民一初字第1174号判决书。
二审判决书:广西壮族自治区南宁市中级人民法院(2012) 南市民一终字第133号判决书。
3.诉讼双方
原告(上诉人)李某。
委托代理人刘勇,广西创想律师事务所律师。
委托代理人钱顺武,广西创想律师事务所律师。
被告(上诉人)中国人民武装警察部队广西总队医院
委托代理人李某,该院医生。
委托代理人韦某(一审),该院医生。
委托代理人黄某(二审),该院医生。
被告(原审被告)广西医科大学第一附属医院
委托代理人张某(一审),该院医务部副部长。
委托代理人宋建平(一审),广西创和律师事务所律师。
委托代理人李某2(二审),该院医务部干事。
委托代理人董毛金(二审), 广西创和律师事务所律师。
5.审判机关和审判组织
一审法院:广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院。
合议庭组成人员:审判长:潘小青;人民陪审员:黄岚岚、罗少峰。
二审法院:广西壮族自治区南宁市中级人民法院。
合议庭组成人员:审判长:李涛;代理审判员:王瑛瑛、刘萌。
6.审结时间:
一审审结时间:2011年9月21日。
二审审结时间:2012年3月22日。
(二)一审情况
1.一审诉辩主张
(1)原告李某诉称:李某于2009年8月10日在中国人民武装警察部队广西总队医院(以下简称武警医院)进行环枢椎脱位后路复位经椎弓根钉钢板内固定及取髂骨环枢椎后路植骨融合手术。术后4小时,李某出现呼吸浅慢及深度昏迷的紧急情况,医院在抢救中行气管切开手术,在抢救无明显效果的情况下,李某于2009年8月11日转院至广西医科大学第一附属医院(以下简称医科大一附院)继续治疗,该院认为李某有肺部感染。2009年11月13日因继续治疗无明显效果,医疗费用昂贵,李某出院,在医院的出院诊断中仍然有肺部感染。出院后李某身体状况仍然不好,呼吸不顺畅,并伴有恶心呕吐,无食欲,生活不能自理。2009年11月23日,李某发现原气管切开的伤口处有发炎的迹象,到医科大一附院处进行检查,医生从伤口处取出一整块纱布,后李某身体才逐渐恢复。李某认为在武警医院处气管切开手术时,纱布遗留在其气管里,造成其肺部感染。而在李某转入医科大一附院处进行治疗后,该院并没有对其肺部感染的原因进行认真检查,没有发现感染的原因,造成对李某身体的进一步伤害。两医院严重违反医疗操作规程及职业道德规范,造成对李某的身体伤害,侵犯了李某的生命健康权。李某请求法院判令:1、两医院共同支付李某侵权赔偿金额110507.60元,其中包括:医疗费48475.60元、误工费7412元、住院伙食补助费2520元、交通费300元、营养费600元、住宿费1200元、精神损害赔偿50000元;2、本案诉讼费用由两医院承担。
(2)被告武警医院辩称:武警医院对李某的诊断正确、医疗行为符合诊疗规范。武警医院在医疗过程中已经尽到了告知义务,包括入院病情告知、用药告知、手术风险告知等。李某的诉讼请求与事实不符,且与武警医院的医疗行为缺乏因果关系,提交的证据缺乏关联性。李某诉武警医院在进行气管切开时遗留纱布,完全系个人的主观推测,与事实不符,手术后出现肺部感染,是与其原发疾病的治疗过程有关。
被告医科大一附院辩称:根据南宁市医学会《医疗事故技术鉴定书》证实,医科大一附院对李某的诊疗行为不属于医疗事故,李某的损害后果与医科大一附院的诊疗行为之间没有因果关系,医院不存在医疗过错,不应承担本案的赔偿责任。医科大一附院诊断正确,整个治疗过程符合诊疗规范,并无过错。李某无证据证明纱布为医科大一附院过失遗留,李某气管切开术区无红肿等炎性临床表现,没有指征提示医院要对其气管切开周围进行局部检诊。李某气管切开术区纱布遗留与肺部感染之间无因果关系,李某肺部感染与其自身疾病及术后并发症有关,医科大一附不应承担本案的赔偿责任
2.一审事实和证据
广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院经公开审理查明:李某于2009年8月10日在武警医院进行环枢椎脱位后路复位经椎弓根钉钢板内固定及取髂骨环枢椎后路植骨融合手术。11日凌晨2时左右李某出现呼吸心跳停止,经心肺复苏术约2分钟后,李某恢复自主呼吸心跳,4时左右行气管切开手术。在李某家属的要求下,李某于2009年8月11日11时转入医科大一附院,初步诊断:1、肺部感染;2、心肺复苏术后;3、环枢椎脱位;4、齿状突骨折;5、颈脊髓损伤伴不全瘫。经过一段时间的治疗,10月8日李某病情稳定,无畏寒发热等,拔除气管套管后无呼吸困难等不适。10月13日李某出院,出院诊断:1、肺部感染;2、心肺复苏术后;3、环枢椎脱位;4、齿状突骨折;5、颈脊髓损伤伴不全瘫;6、尿路感染。2009年10月24日李某到医科大一附院耳鼻喉科就诊,检查"气管切口处见一小方纱样异物堵塞", 给予"取出、抗炎治疗" 处理。
一审中医科大一附院提出医疗事故技术鉴定申请,要求就本案中其对李某的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系,以及是否存在医疗过错进行医疗事故司法鉴定。一审法院依法委托南宁市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定,后南宁市医学会作出南宁医鉴[2010]X号《医疗事故技术鉴定书》,该鉴定书载明:根据当事双方提供的材料、陈述、答辩等情况,专家组讨论分析认为:1、医方诊断正确,整个治疗过程符合诊疗规范,无过错;2、患者入院时存在明确肺部感染的临床表现,属手术后常见并发症,与气管切开术区是否有纱布遗留无因果关系,也与医方的诊疗行为无关;3、医方在患者住院过程中进行的两次更换气管套管操作过程规范,五次纤维支气管镜检查均未见气道内有异物存留。没有证据证明患者出院后第十一天发现的"气管切口处见一小方纱样异物堵塞"属医方过失遗留;4、根据患者入院至出院的情况分析,气管切开术区无红肿等炎性临床表现,没有指征提示医方对患者气管切开周围进行局部检诊。综上分析,根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条,本病例不属于医疗事故。李某、医科大一附院收到该鉴定书后,均没有在法定期限内申请广西医学会再次鉴定。
3.一审判案理由
广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院认为:根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定:"因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任"。南宁市医学会受人民法院委托,就本案中医科大一附院对李某的医疗行为是否构成医疗事故、是否存在过错及与李某主张的损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定,程序合法;医学会根据双方当事人提供的材料及我国法律的有关规定作出的鉴定结论,依据充分,符合医学科学原理,医科大一附院已经完成举证责任。根据上述《医疗事故技术鉴定书》,不能得出医科大一附院对李某的诊疗措施存在过错的结论,李某主张武警医院、医科大一附院对其医疗措施存在过错,证据不足,理由不充分,不予采纳。据此,对李某的诉讼请求不予支持。
4.一审定案结论
广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项、第二十五条之规定,作出如下判决:驳回李某的诉讼请求
(三)二审诉辩主张
1. 李某上诉称:一、李某气管切开处留有纱布与武警医院的医疗行为有因果关系,武警医院医疗行为存在明显过错。李某于2010年8月11日转入医科大一附院,此前李某仅在武警医院做了手术和气管切开术,纱布的存在与武警医院的医疗行为存在因果关系。南宁市医学会的医疗事故鉴定报告,只是证明了医科一附院不属于医疗事故,并未证明武警医院的医疗行为不属于医疗事故。二、李某体内留有纱布造成其极度痛苦和巨大损失,纱布的存在与其受到的损害存在因果关系。由于该块纱布未取出,造成李某住院63天,肺部持续感染,呼吸困难,生活不能自理。三、武警医院不能证明手术时已经将全部纱布取出,举证不能,应承担对其不利的法律责任。请求二审法院判令:撤销一审判决,改判武警医院赔偿李某110507.60元,后续治疗费用按实际发生金额由武警医院承担。
2. 武警医院答辩称:一、李某认为气管切口处遗留的纱布系武警医院手术时所留与事实不符。李某从气管切开到发现气管切口处有纱布堵塞的治疗过程共经历了三个阶段73天。第一阶段为在武警医院处行气管切开术,第二阶段为在外院检查和治疗的63天,第三阶段为李某从外院出院后自行治疗的10天。这三个阶段气管切口一直没有闭合,出于开放状态,堵塞的纱布可能是在这三个阶段中的其中一个阶段被放入的。从李某提供的证据纱布的照片来看,该纱布较新鲜且没有脓液及分泌物附着,该纱布应该是刚放入不久并且是新的,并非是武警医院手术时所遗留。武警医院提供的手术护理记录单证明武警医院在进行气管切开时,术前术后严格清点和核对器械和纱布等物品,并没有遗漏任何物品。二、李某气管切开处所遗留的纱布与其肺部感染之间并无因果关系,李某手术后出现肺部感染,与其原发疾病的治疗过程有关,属于术后常见并发症。李某的损害结果与武警医院的医疗行为之间不存在因果关系,武警医院不应承担本案的赔偿责任。由于李某要求转院,在外院入院检查时,导管通畅,且手术切口处并没有发现有纱布存留,其从武警医院处转院之时起,一切后果均应由其自行承担。
医科大一附院的陈述意见与其一审的答辩意见一致
(四)二审事实和证据
各方当事人除依据在一审法院已提交的证据陈述诉辩主张外,二审中未提供新证据。
广西壮族自治区南宁市中级人民法院经审理确认一审法院认定的事实。另查明:武警医院对李某进行气管切开术前已通过《手术知情同意书》告知李某的家属手术可能出现的危险:"......2、术后切口感染和肺部感染。......"。二审期间,二审法院向南宁市医学会咨询了下列问题:如果李某气管切口处所遗留的纱布系其转院至医科大一附院时就已经存在,该纱布的存在是否会对医科大一附院的诊疗行为造成影响?是否会对李某的身体带来其他损害?是否会增加李某医疗费用?南宁市医学会向法院作出了复函认为:李某在医科大一附院住院病历显示,李某整个住院过程中气管切开术区无红肿等临床表现,并且五次纤维支气管镜检查均未发现气道内有异物存留。因此,"气管切口处的一小方纱"的存在不影响医科大一附院对李某疾病诊断的确定及治疗行为的实施;缺乏证据证明李某气管切口处的邻近组织器官功能受到损害;没有造成李某在医科大一附院住院期间医疗费用的增加。
(五)二审判案理由
广西壮族自治区南宁市中级人民法院经审理认为:李某一审中以武警医院、医科大一附院在诊疗过程中存在违反医疗操作规程及职业道德规范的行为,给李某的身体造成伤害,侵犯了李某的生命健康权为由,诉请武警医院、医科大一附院共同支付李某侵权赔偿金额110507.60元,二审中李某仅要求武警医院对其进行赔偿,放弃了对医科大一附院的诉讼请求,故二审仅针对李某要求武警医院对其赔偿的诉讼请求进行审理。关于武警医院对李某的诊疗行为是否存在过错问题。李某由于自身疾病入住武警医院行全麻下环枢椎脱位后路复位经椎弓根钉钢板内固定及取髂骨环椎后路植骨融合术,术后由于救治需要进行气管切开术,武警医院已经于该气管切开手术前告知李某家属手术中及术后可能出现切口处感染和肺部感染,且根据南宁市医学会作出南宁医鉴[2010]X号《医疗事故技术鉴定书》,李某在入院医科大一附院时存在明确肺部感染的临床表现,属手术后常见并发症,与气管切开术区是否有纱布遗留无因果关系,故武警医院对李某进行气管切开术的诊疗行为并不存在过错。同时,根据南宁市医学会向本院作出的复函中的认定,即使李某气管切口处所遗留的纱布系其转院至医科大一附院时就已经存在,该纱布的存在也不影响医科大一附院对李某疾病诊断的确定及治疗行为的实施,也没有造成李某在医科大一附院住院期间医疗费用的增加,因此,并无证据证明武警医院的诊疗行为给李某造成了经济损失,武警医院的诊疗行为与李某所主张的经济损失间不存在因果关系,故对于李某诉请赔偿的各项经济损失,不予支持。虽然武警医院的诊疗行为并未造成李某的经济损失,但李某从医科大一附院出院后所发现的"气管切口处的一小方纱",仍然对李某造成了精神损害,由于不能确认该纱布为武警医院、医科大一附院中哪个医院所遗留,故确认两医院对李某精神损害的后果各承担一半的赔偿责任,由于李某已经放弃对医科大一附院的诉讼请求,故结合案件实际情况、李某的损害后果及本地的平均生活水平等因素,酌情确定武警医院赔偿李某精神损害抚慰金3000元。
(六)二审定案结论
广西壮族自治区南宁市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)、(三)项的规定,作出如下判决:
1.撤销南宁市青秀区人民法院(2010)青民一初字第1174号民事判决;
2. 武警医院赔偿李某精神损害抚慰金3000元;
3. 驳回上诉人李某的其他诉讼请求。
一审案件受理费2510元,由李某负担。二审案件受理费2510元,由李某负担,批准上诉人李某免交二审案件受理费。
(七)解说
医疗损害赔偿案件作为一种特殊类型的侵权损害赔偿案件,在法院的案件审理中一直存在不少争议,其中在过错归责原则的适用上,立法规定也在不断发生转变。2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第(八)项规定"因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。"根据该项规定,确定了在医疗损害责任案件中,对医疗损害责任采取完全过错推定原则而非过错原则。这一立法规定的确定,在一定程度上使医院陷入了诉讼地位不利的一面,导致医院及医务人员在实施医疗行为时面临过大的医疗风险,将大量的精力放置在预防医疗纠纷的发生中,同时回避高风险的医疗行为。上述现象的出现无疑加剧了医患之间的对立情绪,不利于我国医疗事业的发展。近年来新出台的《中华人民共和国侵权责任法》在制定时充分考虑了这一情况,该法制定时立法者的表述是:"要妥善处理医疗纠纷,界定医疗损害责任,切实保护患者的合法权益,也要保护医务人员的合法权益,促进医学科学的进步和医药卫生事业的发展。"基于此,该法第五十四条规定"患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。"该条文明确了在医疗损害责任中采取过错责任原则,受害人如果主张医疗机构对其诊疗行为承担侵权责任,必须举证证明医疗机构及其医务人员存在有过错,否则医疗机构不承担侵权责任。这一规定如实反映了立法原旨,很好的平衡了医患双方的的利益关系,恰当地回应了当前我国公共卫生政策中的政治需求,为法院审理该类型案件明确了审理方向,也为通过法治解决当前医疗难题提供了现实的路径。
本案中,李某主张由于为其治疗的武警医院遗留了一块纱布在其气管切开的伤口中,导致其肺部感染,造成其在医科大一附院长期住院治疗未能及时康复的损害后果,要求武警医院赔偿其损失。根据上述《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定,李某必须对武警医院在手术中遗留了纱布及由于该原因造成了其存在损害后果承担举证责任,而不能依照过错推定原则认定医院存在过错。在一审过程中,李某未能提供证据证明其主张,同时,医科大一附院通过申请鉴定已证明其诊断正确,整个治疗过程符合诊疗规范,无过错,一审法院据此判决两家医院无需承担赔偿责任并无不当。作为一名普通患者,面对从其伤口中取出的异物从心理层面上总是难以接受,二审法院如直接驳回其上诉请求不利于于矛盾纠纷的化解,因此二审法院在李某没有提供其他新证据的情况下,补充向鉴定机构进行了调查了解。通过调查明确了李某"气管切口处的一小方纱"的存在不影响医科大一附院对李某疾病诊断的确定及治疗行为的实施,缺乏证据证明李某气管切口处的邻近组织器官功能受到损害,没有造成李某在医科大一附院住院期间医疗费用的增加,在此基础上,二审法院从三个方面对本案进行了分析说明。首先,从证据角度分析,李某在一二审中均没有提供有效的证据证明武警医院在其诊疗行为中存在过错,由于本案应当适用过错责任原则而不适用过错推定原则,故李某需承担举证不利的法律后果,其次,从患者的知情权方面分析,武警医院对李某进行气管切开术前已通过《手术知情同意书》告知李某的家属手术可能出现的危险包括术后切口感染和肺部感染,而李某在入院医科大一附院时存在明确肺部感染的临床表现,属于进行气管切开术后常见并发症,与气管切开术区是否有纱布遗留无因果关系,再次,从诊疗行为与损害后果的因果关系方面分析,即使李某气管切口处所遗留的纱布系其转院至医科大一附院时就已经存在,也没有造成损害后果,通过这三方面分析,从而确定武警医院无需赔偿李某诉请赔偿的各项经济损失。另一方,李某从医科大一附院出院后所发现的"气管切口处的一小方纱"的存在,确实对李某造成了精神损害,二审法院根据公平原则,酌情确定武警医院赔偿李某精神损害抚慰金3000元,实现了案件审理法律效果与社会效果的统一。
(王瑛瑛)
【裁判要旨】患者必须对医院在手术中遗留了纱布及由于该原因造成了其存在损害后果承担举证责任。当事人存在明确肺部感染的临床表现,属于进行气管切开术后常见并发症,与气管切开术区是否有纱布遗留无因果关系。但"气管切口处的一小方纱"的存在,确实对患者造成了精神损害,根据公平原则,可酌情确定医院赔偿精神损害抚慰金。