（一）首部

1.判决书字号：江苏省丹阳市人民法院（1998）云民初字第192号。

2.案由：保险合同医疗保险金给付纠纷。

3.诉讼双方
原告：景某，男，15岁，汉族，丹阳市人，丹阳市折柳中学学生。
法定代理人：景某1（原告之父），男，47岁，汉族，丹阳市人，农民。
被告：中保人寿保险有限公司丹阳市支公司。
法定代表人：滕某，经理。
委托代理人：张某，该支公司办公室主任。
委托代理人：吴锁林，镇江市正平律师事务所律师。

4.审级：一审。

5.审判机关和审判组织
审判机关：江苏省丹阳市人民法院。
合议庭组成人员：审判长：吴双福；审判员：张俊建、郑鸽仙。

6.审结时间：1998年11月28日。

（二）诉辩主张

1.原告诉称：原告于1995年9月向学校缴纳了23元保险费，由学校向被告投保了保险期为一年的学生团体人身平安保险附加住院医疗保险。附加住院医疗保险的保险金为2万元。原告在保险期内两次生病住院治疗，第一次花去住院医疗费1303.9元，被告只赔付保险金498元；第二次花去住院医疗费14187.7元，被告只赔付保险金2344元。被告所赔付的保险金数额与保险合同约定的赔付数额相差很大，严重侵犯了被保险人的权益，请求法院依法判令被告赔付应付的保险金12649.6元，并承担本案的诉讼费用。

2.被告辩称：本公司是依据1994年5月制定的《学生团体人身平安保险附加住院医疗保险条款（试行）》的规定向原告赔付住院医疗保险金的。该条款第六条规定：“医疗费用系指被保险人在住院治疗期间支出的必要而且合理的按照公费医疗管理规定直接用于治疗的诊疗费、手术费、检查费、化验费、药品费、住院床位费……。每次住院检查费以300元为限，日床位费乡级卫生院限额5元，县级以上医院限额10元。”因此，原告两次住院医疗费单据中的治疗费、X光费和检查费、床位费中超过条款限额的部分均不属该条款规定的住院医疗费范围，本公司不承担保险责任，应予剔除，其余的已按规定作了赔付。原告的诉讼请求是凭空想像，是站不住脚的。

（三）事实和证据
江苏省丹阳市人民法院受理本案后，经公开开庭审理查明：
1995年9月，原告在丹阳市折柳中学初中一年级读书，接到学校发给的由被告印制的《致学生家长的一封信》。信中载明了如下内容：“保险费在校学生每人23元。其中学生团体平安保险期限为一年，保险金额每人1万元，交保险费每人每年10元；住院医疗保险金额为2万元，保险费每人每年10元；意外伤害医疗保险金额为1000元，保险费每人每年3元。三项保险要一并参加，不得挑选一项。在保险期内，学生如发生保险责任范围内的情况，本公司均承担保险责任，支付保险条款规定的全部或部分保险金，补偿您一定的经济损失。”原告将信交与家长后，向学校缴纳了23元保险费，折柳中学于1995年9月20日以原告等967名学生为被保险人向被告投保了一年期的学生团体人身平安保险附加住院医疗保险，保险期自1995年10月1日零时起至1996年9月30日24时止。1996年1月3日至19日，原告患沙门氏菌感染在折柳卫生院和丹阳市人民医院治疗，共花去医疗费1303.9元，其中住院医疗费1290.4元。原告将医疗费收据交折柳中学，由学校代原告办理索赔，被告在剔除了门诊医疗费用和住院医疗费中的“治疗费”459.4元后，按60%的比例赔付给原告保险金498元。1996年2月1日至3月15日期间，原告又患风湿热、急性心内膜炎，到常州市第一人民医院住院治疗，原告称花去医疗费14287.7元，但常州市第一人民医院开具的住院医疗费收据总额只有10674.4元。原告仍通过折柳中学向被告索赔。被告在剔除了其中的治疗费、X光费和检查费、床位费的超限额部分共7243.7元后，按分级累进、比例给付的方法，赔付给原告2344元。
另查明：被告1995年9月向原告所在的折柳中学推销保险时，向折柳中学提供的是被告1993年5月印制的《学生团体人身平安保险附加住院医疗保险条款（试行）》，该条款第四条规定：“医疗费系指被保险人每次住院治疗支出的治疗费、手术费、检查费、药品费、住院费。”这与被告1994年5月印制的条款第六条对住院医疗范围的解释有一定差异。1994年的《条款》中是“诊疗费……”，并对检查费、住院床位费数额有限制；1993年的《条款》中是“治疗费……”，检查费、床位费无数额限制。在办理保险过程中，被告未向折柳中学、折柳中学也未向原告和原告家长解释过条款的具体内容，原告及其家长只了解《致学生家长的一封信》上的内容。
上述事实有下列证据证明：
1.被告印发的《致学生家长的一封信》。
2.折柳中学与被告签订的学生团体人身平安保险附加住院医疗保险保险单及被保险人名单。
3.由折柳中学提供的被告1993年5月印制的《学生团体人身平安保险附加住院医疗保险条款（试行）》。
4.由被告提供的1994年5月印制的《学生团体人身平安保险附加住院医疗保险条款（试行）》。
5.原告两次通过折柳中学向被告索赔及被告理赔过程中形成的理赔案卷材料，包括两次住院医疗费收据、人身保险领款收据、人身保险出事调查报告等。
6.折柳中学具体经办保险事项的老师的证言。

（四）判案理由
江苏省丹阳市人民法院认为：原告所在的学校与被告订立的学生团体人身平安保险附加住院医疗保险合同是合法有效的。原告作为该合同的被保险人，在合同约定的保险期内发生了保险事故，被告应本着实事求是的原则，按保险条款规定的标准支付保险金。被告在与原告所在学校订立保险合同时，未向原告、原告家长和学校提供被告在其辩称中提及的1994年5月印制的保险条款，也未进行过口头说明和解释，原告所在学校只收到被告于1993年5月印制的保险条款，原告及其家长只知道被告方印制的《致学生家长的一封信》中所载明的内容，而该两份文件中并无被告辩称的“治疗费、X光费不属住院医疗费范围，检查费、床位费的超限额部分不属保险责任范围”等内容。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”因此，被告在两次理赔中，扣除原告住院疗费中的治疗费等计7603.1元后再按分级累进、比例给付的方法计算保险金是不恰当的；对原告提出的第二次住院医疗费为14187.7元的主张，因证据不足，不予采纳，只能以存于理赔案卷中的常州市第一人民医院开具的住院医疗费收据10674.1元认定。

（五）定案结论
江苏省丹阳市人民法院根据认定的事实和上述判案理由，依据《中华人民共和国保险法》第四条、第十三条、第十六条第一款、第十七条之规定，作出如下判决：
1.被告中保人寿保险有限公司丹阳市支公司于本判决生效之日起15日内，在原来已支付给原告景某住院医疗保险金2842元的基础上，再支付给原告景某住院医疗保险金6197.86元。
2.驳回原告景某的其他诉讼请求。
案件受理费516元，其他诉讼费用200元，合计716元，由原告负担258元，被告负担458元。

（六）解说
该案是一起人身保险合同保险金支付纠纷，双方争议的焦点是保险金计算的依据和赔付数额。
保险法律关系与一般损害赔偿的民事法律关系不同，保险人之所以应当承担补偿被保险人的损失的责任，不是因为侵权或违约而承担损害赔偿责任，而是基于法律规定或保险合同确定的义务而承担被保险人的损失补偿责任。发生了保险事故造成损失就补偿，没有造成损失就不补偿；在约定的范围内，损失多少就补偿多少。投保人支付保险费是为了换取保险保障的权利，支付的保险费是取得保险保障的代价。本案中，投保人（学校）按合同履行了支付保险费（由被保险人缴纳）的义务，当被保险人发生了保险事故时，保险人应按照保险合同补偿被保险人的损失。双方之所以发生争议，是由于在签订保险合同时对补偿范围和标准的约定不明确，原告认为被告按在《致学生家长的一封信》中的承诺，补偿全部住院医疗费；被告则称应根据1994年5月的《学生团体人身平安保险附加住院医疗费保险条款（试行）》的规定执行，并认为“治疗费、X光费不属住院医疗费范围”。解决这一争议，主要明确两个问题：
1.保险条款的效力问题
《中华人民共和国保险法》第十条第一款规定：“投保人和保险人订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则，不得损害社会公共利益。”第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同条款的内容”。第十七条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”从该案查明的事实看，被告在订立合同时，未向投保人提供1994年5月印制的《学生团体人身平安保险附加住院医疗保险条款（试行）》文本，也未向投保人作明确说明，因此该条款第六条保险责任中关于“每次住院检查费以300元为限，日床位费乡级卫生院限额5元，县级以上医院限额10元”的规定应属无效。被告以该条款中“医疗费用系指……诊疗费、手术费、检查费……”的文字表述而辩称“治疗费、X光费不属医疗费范围”，系故意利用文字表述的差异曲解该条款本意，以达到减少支付保险金的目的。从字面理解，诊疗费是诊断、治疗费用的总称，治疗费用应包含在诊疗费之中，X光费应包含在检查费之中。从实际情况看，住院治疗所发生的医疗费用中，治疗费是一项主要费用，所占比重很大，如将其排除在住院医疗费之外，原告所得的保险金仅占整个住院医疗费的20%左右，显然不合情理，不符合设立住院医疗保险的宗旨，被告的辩解不能成立。
2.保险金支付数额的计算
学校和被告分别提供的两份《学生团体人身平案保险附加医疗保险条款（试行）》中，对保险金的给付均规定采取“分级累进、比例给付”的计算方法，即1000元以下（含1000元）给付60%，1000元以上至4000元（含4000元）的部分给付70%，4000元以上至7000元（含7000元）的部分给付80%，7000元以上至1万元（含1万元）的部分给付85%，1万元以上至2万元（含2万元）的部分给付90%。虽然在订立合同时原告未对此计算方法作明确解释，但这一计算方法为住院医疗保险的惯例，在学生团体人身平安保险附加住院医疗保险中已沿用多年，应属有效，原告提出的补偿全部住院医疗费用的主张不能支持。
根据以上两点，受诉法院对原告两次住院医疗费不作任何剔除，分别按“分级累进、比例给付”的方法计算，扣除被告已支付的部分，计算出被告还应再支付给原告保险金6197.86元，对原告的其他诉讼请求予以驳回。
（吴培生）