（一）首部

1.判决书字号：江苏省如皋市人民法院（2007）皋民二初字第0441号民事判决书。

2.案由：保险合同纠纷。

3.诉讼双方
原告：周某，男，1970年7月9日生，汉族，建筑散工。
委托代理人：葛某，男，1963年11月22日生，汉族，农民。
被告：中国人寿保险股份有限公司如皋支公司，住所地：如皋市如城镇福寿路369号。
负责人：徐某，该支公司经理。
委托代理人：吴迂，江苏南通冠华律师事务所律师。

4.审级：一审。

5.审判机关和审判组织
审判机关：江苏省如皋市人民法院。
独任审判：审判员：王卫华。

6.审结时间：2007年6月6日。

（二）诉辩主张

原告诉称：原告于2006年5月29日向被告投保了人身意外吉祥卡。双方约定：意外医疗保险金2000元，意外住院津贴10元/天，保险期限为一年，即自签发保单的次日零时起至期满日24时止。原告于2006年7月16日在海安发生意外事故，在海安县墩头医院住院6天，花去医疗费2305元。现请求判令被告支付意外医疗保险金2000元、住院津贴60元，共计2060元。

被告辩称：因原告未按约提供原始医疗票据，对原告医疗损失的真实性以及原告有无通过其他途径得到赔偿无法确认，原告的主张不符合赔偿条件。

（三）事实和证据
如皋市人民法院经公开审理查明：2006年5月29日，原告向被告投保，交纳保险费60元，被告签发保单（吉祥卡A）。保单载明：投保人及被保险人为周某，职业为建筑散工，职业类别为2，保险期间一年，自签发保险单的次日零时起至期满日24时止。其中对应于职业类别2的意外医疗保险金额为2000元，意外住院津贴为10元/日。保单下方投保人及被保险人声明栏载明：（1）本人已详细阅读并认可本卡重要提示和特别约定的内容，明了贵公司有关保险条款的保险责任。（2）贵公司已对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明。（3）被保险人在投保时满足保险条款列明的投保范围。（4）本人同意按保险条款和特别约定投保上述保险，所填投保单及声明均属事实无误。如本保险合同成立，此声明将作为保险合同的一部分。原告委托他人在该栏代其签名确认。吉祥卡重要提示中注明对所附保险条款特别是保险责任、责任免除条款要仔细阅读，同时注明保险条款为《国寿附加意外伤害医疗保险条款》（简称医疗保险条款）和《国寿附加意外伤害住院收入保障保险条款》（简称住院收入保障保险条款），两条款均于2003年1月经保监会核准备案。保险卡中特别约定第五条：“本卡中意外医疗保险责任，不包括被保险人从社会基本医疗保险或其他途径已经报销或从其他保险合同已经获得赔付的医疗费用。”医疗保险条款第三条约定：在本附加合同保险期间内，被保险人无论一次或多次遭受意外伤害，在县级（含县级）以上医院或本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在合同保险金额范围内给付保险金。住院收入保障保险条款中约定：被保险人因遭受意外伤害住院治疗的，按每日住院补贴金额及被保险人实际住院日数给付住院补贴金。
2006年7月16日，吴某驾驶摩托车撞倒原告，致原告受伤。后原告至海安县墩头中心卫生院治疗，住院6天，用去医疗费2305元。原告于2006年9月诉至海安法院，该院判决吴某共赔偿23028.63元（包括医疗费2305元）。后经法院强制执行，吴某给付18000元，余款项双方进行和解，原告庭审中陈述系其放弃剩余款项。
上述事实有下列证据证明：
1.吉祥卡保险合同，证明原告向被告投保了人身意外保险，约定意外医疗保险金2000元，意外住院津贴每日10元，吉祥卡特别约定中明确了投保人从其他途径得到赔偿的，被告不再赔偿，原告当场委托他人在吉祥卡中签名，未要求业务员对字面进行说明。
2.海安县人民法院（2006）安墩民一初字第0334号民事判决书、病历、出院记录、医疗费票据及用药清单，证明原告因交通事故住院6天，用去医疗费2305元。
3.执行案件结案通知书，证明交通事故肇事方未全额赔偿，通过强制执行仅受偿18000元，原告损失已从其他途径得到赔偿。

（四）判案理由
如皋市人民法院根据上述事实和证据认为：原告作为投保人及被保险人向被告投保，交纳保险费，被告接受其投保，签发了保险凭证，双方之间保险合同成立，合同合法有效。原告委托他人在保险卡中投保人及被保险人处签名，表明其已明确了解吉祥卡中的全部内容，包括声明栏中注明的重要提示和特别约定之内容，知晓相关免责条款之含义。吉祥卡发票及重要提示、特别约定及相关保险条款均为双方之间保险合同的内容，对双方均有约束力。原告于保险期内因交通事故受伤，属于医疗保险条款中意外伤害这一保险事故范围。
《保险法》第六十八条虽规定人身保险中被保险人在获得保险公司赔偿后，仍有权向第三者请求赔偿，但合同当事人在保险合同中约定的“意外医疗保险责任，不包括被保险人从社会基本医疗保险或其他途径已经报销或从其他保险合同已经获得赔付的医疗费用”确系双方合意，本案中被告亦对相关免责条款尽了说明义务，特别约定中第五条有效，双方均应按此履行。
本案原告自第三者即侵权人吴某处已实际获赔18000元，自行放弃剩余款项，其医疗费用已实际获得赔偿，符合特别约定第五条中免责情形，被告免除对原告赔偿意外医疗保险金2000元的保险责任。
双方约定了意外住院津贴标准为10元/日，原告因意外伤害住院6天，故被告应按约给付原告意外住院补贴金60元。

（五）定案结论
如皋市人民法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条之规定，作出如下判决：
1.被告中国人寿保险股份有限公司如皋支公司于本判决生效后立即给付原告周某住院补贴金60元；
2.驳回原告周某要求被告中国人寿保险股份有限公司如皋支公司给付意外医疗保险金2000元的诉讼请求。
案件受理费50元减半收取25元，邮寄费200元，合计225元，由原告周某承担200元，被告人寿保险如皋支公司承担25元。

（六）解说
本案中存在两个问题：一是保险公司有无按照《保险法》第十八条对投保人就相关免责条款履行明确说明义务；二是《保险法》第六十八条与保险卡中特别约定第五条之间的关系。
对于第一个问题，本案中保险公司对相关免责条款已尽明确说明义务。理由：（1）保险卡特别约定第五条属于保险合同的内容之一，其适用与否系原、被告争议点，该条免除了保险公司的相关保险责任，属于保险公司免责条款范围。该条款内容也不存在晦涩难懂的文字表述，一般人阅读后即可了解其内容，无需专业人员就专业术语等作特别说明。（2）现行《保险法》对保险公司明确说明义务的履行方式未作明确规定。在保险实践中，保险公司一般通过在保险单中以加粗加大的字体或以特别栏目对相关免责条款予以特定化，以提醒投保人阅读知晓具体免责事项，在此情况下，如双方对保险公司有无作明确说明发生争议，则保险公司往往无法提供有力证据证明其已履行说明义务。本案中，保险公司在保险卡中以特别栏目提醒投保人阅读相关免责事项与保险条款，由投保人在该栏目签名，以此方式证明其向投保人履行明确说明义务，保险公司就此已尽其举证责任，如认为仅此不足以证明保险公司之明确说明义务，则对保险公司的举证要求无疑过于苛刻，且于实践中亦难以施行。原告委托他人在保险卡中投保人及被保险人处签名，表明其已明确了解吉祥卡中的全部内容，包括声明栏中注明的重要提示和特别约定之内容，知晓相关免责条款之含义。所以，被告对特别约定第五条这一免责条款已尽明确说明义务。
对于第二个问题，《保险法》第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该规定旨在于对人的生命的侧重保护，但并未排除当事人就相关事项作特别约定的权利。本案中，合同双方特别约定了“意外医疗保险责任，不包括被保险人从社会基本医疗保险或其他途径已经报销或从其他保险合同已经获得赔付的医疗费用”，此系双方合意，系对合同双方相关权利的一种约定，未损害第三方或国家、社会利益，亦未违反法律法规的强行性规定，因此，该特别约定应为有效，对双方均有拘束力。本案中，原告自第三者即侵权人吴某处已实际获赔18000元，自行放弃剩余款项，其医疗费用已实际获得赔偿，符合特别约定第五条中免责情形，故被告免除对原告赔偿意外医疗保险金2000元的保险责任。
由《保险法》第六十八条引申的问题是：现行保险立法将医疗费用保险划归人身保险统一适用给付性原则是否合理?实际上并非所有人身保险合同都属于给付性合同，有的人身保险可能包含补偿性和给付性两部分，如健康险和意外险中的医疗费用保险，其保险目的在于补偿被保险人因疾病或意外而遭受的医疗费用的经济损失，这部分实际上构成了该险种的补偿性部分。保险公司对于医疗费用保险的给付是根据被保险人实际支付的标准来履行的，被保险人不能获得超过其实际支付的医疗费用，因此，医疗费用保险在相当程度上是损失补偿的保险，“损失补偿原则”应同样适用于医疗费用保险。
（江苏省如皋市人民法院　王卫华）