（一）首部
1．判决书字号
一审判决书：钦州市灵山县人民法院（2014）灵民初字第1195号。（2014年6月18日）。
二审判决书：钦州市中级人民法院（2014）钦民一终字第247号（2014年9月29日）。
3．诉讼双方
原告（被上诉人）：陈某。
委托代理人邓成华，广西论证律师事务所律师。
被告（上诉人）：中国人民人寿保险股份有限公司灵山县支公司。
代表人林波，该公司经理。
委托代理人董某，中国人民人寿保险股份有限公司广西分公司员工。
委托代理人黄某，中国人民人寿保险股份有限公司广西分公司员工。
5．审判机关和审判组织
一审法院：钦州市灵山县人民法院。
合议庭组成人员：代理审判员陆宜伟。
二审法院：钦州市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：叶枝仁；代理审判员：李秋华、何海。
6．审结时间：
一审审结时间：2014年6月18日。
二审审结时间：2014年9月29日。
（二）一审情况
1．一审诉辩主张
原告陈某诉称，原告是灵山县第二中学在校学生，在2013年8月底秋季学期开学报名时，原告将保险费80元交到班主任处，之后由学校统一将该校参保学生的保费交到被告中国人民人寿保险股份有限公司灵山县支公司（以下简称保险公司）处，投保"学生平安综合保险"一份。被告即对参保的学生送一份"致家长一封信"，并附投保确认单。2013年9月1日至9月18日，原告因患"慢性肥厚性鼻炎"和"鼻中隔偏曲"，两次住院治疗共用去医疗费11 662.68元。2014年3月18日，原告持有关保险理赔资料向被告提出理赔申请，被告经核算，扣除原告在其他保险机构已获得的赔偿款之后，仅同意赔偿差额0.01元。原告请求人民法院判令被告赔偿医疗费11662.68元并承担本案诉讼费用。
被告保险公司辩称，《学生保险投保确认单》是双方当事人签订保险合同的凭证，根据保险合同约定：若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人或其父母工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，保险公司仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。保险合同适用损失补偿原则，被告已受理了原告的理赔申请，理算结果正确。
2．一审事实和证据
一审法院审理查明,原告陈某是灵山县第二中学在校学生，在2013年8月底秋季学期开学报名时，原告将保险费80元交到班主任处，之后由学校统一将该校参保学生的保费交到被告处，投保"学生平安综合保险"一份，被告即对参保的学生送一份"致家长一封信"，但未按规定出具书面保险合同和收取保险费发票。在被告附带所提供的投保确认单上投保人栏上署有原告父亲陈某1的名字，被保险人栏上署有原告的名字。投保确认单显示保险期间为一年，即从2013年9月1日起至2014年8月31日止。投保声明栏处无投保人的签名，亦未注明投保人在该次投保是否属于连续投保，但被告作为保险人已收取了投保人陈某1的保险费。投保确认单上人保寿险附加学生平安住院医疗保险险种的基本保险金额为30 000元，其中10 000元以上至30 000元部分的赔付比例为80%。在"致家长的一封信"中，保险责任简介第4条即《人保寿险附加学生平安住院医疗保险》载明：被保险人因意外伤害（注释1）或在90天等待期后因患疾病在我们认可的医院（注释2）住院（注释4）治疗，我们就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的住院费用，依下列约定承担保险责任，（1）未参加城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险以及已参加且未获得城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险补偿的，符合当地基本医疗支付范围的医疗费用，扣除其他途径已经补偿或给付部分以及免赔额100元后，对其余额在保险金额范围内按分级累进比例给付：100元以上至1 000元部分给付比例为50%；1 000元以上至5 000元部分给付比例为60%；5 000元以上至10 000元部分给付比例为70%；10 000元以上至30 000元部分给付比例为80%；30 000元以上部分给付比例为90%。（2）已参加且已获得城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险补偿的，符合当地基本医疗支付范围的医疗费用，扣除城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险及其他途径已经补偿或给付部分后对其余额在保险金额范围内按分级累进比例给付。
原告因患"慢性肥厚性鼻炎"于2013年9月1日至同年9月12日在灵山县中医医院住院治疗，花去医疗费4006.48元。2013年9月12日至同年9月18日，原告因患"鼻中隔偏曲"在灵山县人民医院住院治疗，用去医疗费7 656.20元。原告两次住院治疗共用去医疗费11 662.68元。
2013年9月21日，该医疗费原告在灵山县新型农村合作医疗报销6265.20元，之后也在中国人民财产保险股份有限公司灵山县支公司获保险赔偿5406.40元，被告对此事实亦认可。
2014年3月18日，原告持有关保险理赔资料向被告提出理赔申请，被告经核算，扣除原告在其他保险机构已获得的赔偿款之后，仅同意赔偿差额0.01元。原告对保险公司的理赔处理不满，遂诉至法院。
3．一审判案理由
一审法院认为，原告在被告处购买一份"学生平安综合保险"，被告出具了投保确认单（致家长一封信回执单兼保险费收据），作为原、被告双方存在人身保险合同的一种书面凭证，符合合同有效的要件，本院予以确认。根据投保确认单的约定，保险期间自2013年9月1日零时起至2014年8月31日二十四时止，赔付比例在10 000元以上至30 000元部分给付比例为80%。原告在保险期间出现保险事故后，被告应当依照约定给付保险金。但被告认为原告已在新型农村合作医疗和在中国人民财产保险股份有限公司灵山县支公司获得了赔偿，仅同意赔偿差额款0.01元，被告为此未依约进行赔付，已构成违约。原告作为人身保险的被保险人依据保险合同取得赔偿，是一种合同法律关系，属约定之债。根据债之相对性原理，法定的债和约定之债之间，数个约定之债之间均是不同的法律关系。据此，原告除应当得到被告的赔偿外，还可以通过其它方式获得给付的医疗费。因为《中华人民共和国保险法》对人身保险并无重复投保、重复理赔的限制，不适用财产保险中"损失补偿原则"。况且，在投保确认单上只有被告盖章，而在投保确认单中的"家长（投保人）签名"后无投保人、被投保人签名，说明被告对投保确认单和"致家长的一封信"的内容未予合理的方式向原告或其家长（投保人）明确说明重复投保及通过其它方式获得赔偿属于其公司的免责范围，被告亦未能举证证明其已尽到明确说明义务。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，保险合同是最大诚信合同，保险人是格式合同的提供方，根据《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》（保监函〔2001〕156号）第二条规定："根据《中华人民共和国保险法》第十七条'保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力'，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。"因此，被告主张其所提供的格式条款已履行告知义务及其经中国保险监督管理委员会审批备案后具有法律效力，无事实及法律依据，该院依法不予支持。原告请求被告赔偿医疗费11 662.68元，应按投保确认单约定的赔付比例计付，即被告应赔偿原告的医药费为11662.68×80%=9330.14元，超出部分的该院不予支持。
4．一审定案结论
广西壮族自治区灵山县人民法院于2014年6月18日作出（2014）灵民初字第1195号民事判决：被告中国人民人寿保险股份有限公司灵山县支公司支付给原告陈某医疗保险金9 330.14元。
（三）二审诉辩主张
上诉人上诉称，1、一审法院认定事实不清，《学生保险投保确认单》是双方当事人签订保险合同的凭证，也是上诉人告知被上诉人合同内容的重要凭据。上诉人根据保险合同约定：若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险机构、本人或其父母工作单位、含本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，上诉人仅对剩余部分按本附加合同的约定承担给付保险金的责任。上诉人以受理了被上诉人的理赔申请，并将理算结果告知被上诉人，被上诉人对理赔金额不服，诉至法院。一审法院将该证据予以排除，认定上诉人没有履行告知义务，判决上诉人承担本案赔偿责任。本案是赔偿数额的争议，而一审法院却把本案作为免赔责任的纠纷。一审法院没有通知投保人即被上诉人的父亲陈某1参加本案的审理，被上诉人陈某是保险合同的被保险人和受益人，一审法院遗漏投保人参加本案审理，直接认定上诉人没有履行合同的告知义务，致事实不清。2、一审法院遗漏重要当事人，程序违法。被上诉人在起诉状中已经承认在灵山县新型农村合作医疗管理中心及中国人民财产保险股份有限公司灵山支公司进行了理赔，说明本案存在重复投保，根据双方签订的保险合同约定，被保险人通过其他途径获得补偿的，上诉人仅对剩余部分进行赔付，可见，灵山县新型农村合作医疗管理中心及中国人民财产保险股份有限公司灵山支公司是本案重要当事人，一审法院应通知上述当事人参加本案的审理，在上诉人提出追加当事人时，一审法院拒绝上诉人的请求，导致本案事实不清。一审法院也没有通知投保人陈某1参加本案审理，程序违法。3、一审法院适用保险法第十七条错误。4、一审判决违反了保险补偿原则和不盈利原则，保险合同约定的赔偿计算方式是分级累进比例计算，一审判决计算赔偿金错误。综上，一审法院认定事实不清，程序违法，适用法律不当，判决不公，请求二审法院撤销一审判决，驳回被上诉人的一审诉讼请求。
被上诉人陈某答辩称，1、一审法院认定事实清楚，被上诉人在一审中提交的7份证据，在庭审时全部经过举证质证。一审也对第2份证据"学生保险投保确认单"进行了分析，并对该证据证明的事实予以确认。由于一审法院没有采信上诉人就该证据主张的证明内容，上诉人上诉称一审法院认定事实不清是故意曲解。2、一审法院程序合法。灵山县新型农村合作医疗管理中心及中国人民财产保险股份有限公司灵山支公司不是本案保险合同当事人，与本案没有任何法律关系，不应通知其参加本案诉讼活动；本案中，保险合同成立后，保险合同已经不再为投保人利益而存在，仅仅为被保险人的利益而存在。根据保险合同涉他性的性质，投保人不是本案的当事人，无需将其列为第三人参加诉讼。因此本案的投保人陈某1不是必须参加诉讼的当事人。本案案情简单，标的额小，一审法院采用简易程序审理合法。3、由于上诉人在与投保人签订保险合同时，上诉人没有依照相关法律法规的规定，向投保人解释保险合同的内容，也没有履行其对责任免除条款的明确说明义务，且其提供的格式条款中明显含有免除保险人依法应承担的义务，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的内容，上诉人的行为违背了《中华人民共和国保险法》第17条的规定，一审法院适用该条法律判决本案正确。4、本案不适用补偿原则。本案是人身保险合同纠纷，不适用财产保险中的损失补偿原则，上诉人主张适用补偿原则处理本案，明显违反法律规定。5、一审法院计算保险金正确。按照投保确认单，无法看出计算保险金是采用分级累计方法，一审法院计算赔付金额正确。综上，一审法院判决正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
（四）二审事实和证据
钦州市中级人民法院经审理，确认一审法院认定的事实和证据。
（五）二审判案理由
二审法院归纳本案的争议焦点为：1、一审法院程序是否合法。2、被上诉人陈某的医疗费已经获得灵山县新型农村合作医疗报销以及在中国人民财产保险股份有限公司灵山县支公司获保险赔偿能否再要求上诉人赔偿，赔偿金额如何计算。
二审法院认为，灵山县新型农村合作医疗、中国人民财产保险股份有限公司灵山县支公司以及投保人陈某1与本案无法律上的利害关系，且双方当事人对投保的过程都没有异议，上诉人以查明案情为由主张追加当事人，不符合法律规定，一审法院依法驳回一审原告中国人民人寿保险股份有限公司灵山县支公司追加当事人的申请并无不当。上诉人主张一审法院审理本案程序违法，没有事实和法律依据。
人身保险合同是否适用保险补偿原则和不盈利原则。《中华人民共和国保险法》对人身保险并没有限制重复投保，也没有规定重复投保的各保险人赔偿保险金的总和不得超过损失。且按照《中华人民共和国保险法》第四十六条"被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿"的规定，人身保险合同是不适用保险补偿原则和不盈利原则的。上诉人主张人身保险合同适用保险补偿原则和不盈利原则，没有法律依据。
关于保险赔偿是否应当扣除被上诉人已获得赔偿的部分，以及计算保险赔偿是否应当按照分级累进比例计算保险费。上诉人发给被上诉人《致家长的一封信》中，保险计划条款简介第4条《人保寿险附加学生平安住院医疗保险》的内容，按照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条"保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的'免除保险人责任的条款'"的规定，该条款属于免除保险人责任的格式条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的有关规定，上诉人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上诉人在订立合同时应当就免除保险人责任的条款履行提示说明义务，使得投保人可以权衡利弊并选择决定是否投保。而本案上诉人到被上诉人的学校推销保险产品，投保人在缴纳保险费并过了两三天后，上诉人才将相关的保险条款告知投保人和被上诉人。上诉人主张将投保确认单和《致家长的一封信》交给学生家长就相当于告知保险条款，不符合法律规定的履行提示和说明义务的要求。上诉人没有向被上诉人履行提示和说明义务，该条款不产生效力，上诉人原则上应按照发票金额据实向被上诉人支付保险金，但被上诉人认可一审法院按照80%的比例计算保险金，这是被上诉人对自己权利的处分，应当予以支持。
（六）二审定案结论
钦州市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
（七）解说
该案例涉及人身保险合同是否适用损失补偿原则。在保险法中，损失补偿原则是指当保险标的发生保险责任范围内的损失时，被保险人有权按照合同约定获得保险赔偿，赔偿保险金额不得超过保险价值。损失补偿原则禁止被保险人从保险合同中获利，防止道德风险的发生。但在我国《保险法》中，损失补偿原则并不是一切商业险中适用的原则。该原则仅在《保险法》第三节财产保险合同第五十五条、第五十六条中有明确规定。财产保险合同限制被保险人通过重复投保获利的行为，但为体现保险合同权利义务的公平，《保险法》第五十六条第三款规定"重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分，请求各保险人按比例返还保险费"。在财产保险中，如因第三者造成保险事故，保险人向被保险人赔偿保险金后，可以代位行使对第三者的求偿权。而在人身保险合同立法中并没有类似规定，且在保险人给付保险赔偿金后，也无权代位行使对第三者请求赔偿的权利。在《保险法》第二节人身保险合同中，第四十六条规定"被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。财产保险合同和人身保险合同立法上的不同，探其立法用意，人身保险合同应是允许被保险人重复保险，获得多重给付的。从法理分析，与财产的可等价交换或者可替代性不同，人身保险合同所保护的内容是人的生命、身体完整、健康，是无价的，无法用金钱来衡量的。即使被保险人获得多个保险人的赔偿，也无法填补被保险人的损失。人身保险合同的立法最大限度的实现对被保险人的救济，体现立法对人的生命、身体健康的尊重。
不产生效力的免责条款的认定。虽然《保险法》并不禁止人身保险合同重复投保，不禁止被保险人获得多重给付，但在实践中，保险公司常常以合同条款约束被保险人获得多重赔偿。如本案中保险公司在合同中列明"已参加且已获得城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险补偿的，符合当地基本医疗支付范围的医疗费用，扣除城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险及其他途径已经补偿或给付部分后对其余额在保险金额范围内按分级累进比例给付"。人身保险合同是平等主体之间签订的民事合同，适用民法的意思自治原则。但保险合同有其特殊性，实践中，保险公司常常提供格式合同，保险人和被保险人无法充分平等协商合同内容，对于一些不利于己的免责条款，被保险人常常只能被动接受。为体现公平，《保险法》第十七条明确规定"订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人的注意，并对该条款的内容以书面或者口头行使向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力"。本案中，保险公司主张其已经履行对格式条款的说明和提示义务，理由是双方签订的合同中有明确约定，应当扣除通过其他途径已经获得补偿或给付的部分，被保险人已经持有该合同，保险公司已经履行义务。但笔者认为，法律规定的说明和提示义务，不是仅仅提供合同文本那么简单。《保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条、第十一条对保险人履行说明和提示义务有特殊要求。首先，提示义务的范围即免除保险人责任的条款包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款。保险人应当对这些免责条款做出特别提示和说明。其次，说明和提示义务的履行时间是签订合同时。本案中，保险公司虽然已经将合同文本交给投保人或被保险人，但该合同文本是投保人缴纳了保险费之后，被保险人才将投保确认单及合同条款交给投保人和被保险人。此时，被保险人即使已经知道合同内容，但已经不能协商合同条款，或者选择是否投保。保险公司在订立合同时应当就免除保险人责任的条款履行提示说明义务，使得投保人可以权衡利弊、衡量风险和收益，选择是否投保。保险公司的行为是不符合法律规定的。再次，履行提示说明义务的具体做法有严格要求。免责条款的文字、字体、符号或者通过明显标志做出提示，就免责条款向投保人做出常人能够理解的解释，效果要足以引起投保人对不利于己的免责条款的注意。最后，是否已经履行了明确说明义务的举证责任在于投保人。如保险人履行义务不符合法律的规定，免责条款不产生效力。如果保险人已经正确履行说明和提示义务，投保人或者被保险人在综合考虑缴纳的保险费、可获得赔偿数额、衡量风险和收益的情况下，决定是否投保或者重复投保。如果投保人同意投保，免责条款产生效力，则应当尊重双方当事人的意思自治，保险公司得以按照合同约定，履行理赔义务。
本案例参照运用中应注意的问题：本案例适用于商业险产生的纠纷，与基本医疗保险产生的纠纷不同，应当区别分析。
【裁判要旨】损失补偿原则是指当保险标的发生保险责任范围内的损失时，被保险人有权按照合同约定获得保险赔偿，赔偿保险金额不得超过保险价值。人身保险合同所保护的内容是人的生命、身体完整、健康，是无价的，无法用金钱来衡量的。
