(一)首部

1．判决书字号
一审判决书：山东省烟台市牟平区人民法院(2009)烟牟商初字第109号民事判决书。
二审判决书：山东省烟台市中级人民法院(2010)烟民二终字第85号民事判决书。

2．案由：保险合同纠纷。

3．诉讼双方
原告(被上诉人)：张某，女，汉族，烟台永安建材有限公司质检员。
委托代理人：王军丽，山东前卫律师事务所律师。
被告(上诉人)：太平人寿保险有限公司烟台中心支公司(以下简称太平人寿烟台公司)，住所地：烟台市芝罘区胜利路汇丰广场。
责任人：李某，该公司经理。
委托代理人：朱某，男，汉族，该单位工作人员。
委托代理人：李浩，山东小光律师事务所律师。
被告(被上诉人)：太平人寿保险有限公司烟台中心支公司牟平营销服务部(以下简称太平人寿牟平服务部)，住所地：烟台市牟平区北关大街×号。
负责人：蔡某，该公司经理。

4．审级：二审。

5．审判机关和审判组织
一审法院：山东省烟台市牟平区人民法院。
合议庭组成人员：审判长：于秀丽；审判员：曲毅；代理审判员：宫钦军。
二审法院：山东省烟台市中级人民法院。
合议庭组成人员：审判长：李学泉；审判员：王瑞芳、付景波。

6．审结时间
一审审结时间：2009年11月27日。
二审审结时间：2010年4月28日。

(二)一审诉辩主张

1．原告诉称
2009年1月7日，原、被告签订了保险合同，原告为其配偶崔家胜投了五份险种的综合保险，分别是太平福禄双至终身寿险、太平附加真爱提前给付重大疾病保险、太平综合意外伤害保险、太平附加意外伤害医疗保险、太平附加手术费补偿医疗保险。2009年1月26日被保险人崔家胜在家不慎摔倒，后送到医院抢救无效死亡。保险事故发生后，被告以种种理由为借口拒不赔偿。原告为维护自己的合法权益诉至法院，要求被告支付保险金200 000元，并承担本案的一切诉讼费用。

2．被告辩称
(1)被告太平人寿烟台公司辩称：涉案保险合同中投保单中“被保险人”的签名不是崔家胜本人书写，根据《保险法》第五十六条第一款规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”因此本案所涉合同当属无效。退一步讲，即使涉案保险合同有效，本案被保险人崔家胜系带病投保，经查实，被保险人于2000年6月7日、2001年10月23日、2006年6月14日、2006年10月7日患急性胰腺炎住院治疗，从医学上讲该病极易导致死亡；2004年6月14日又因胃炎住院；2005年11月12日右胸挫伤住院。因为保险合同是最大诚信合同，如实告知系投保人法定的前合同义务。根据《保险法》第十七条第二款的规定，不履行如实告知义务的，被告有权解除保险合同，同时对于保险合同解除前已发生的保险事故不承担保险责任，并不退还保费。另外，被保险人的住院诊断证明上注明死亡原因系猝死，属于意外伤害保险中的责任除外事由，被告亦不应承担支付保险金的责任。综上，要求法院依法驳回原告的诉讼请求。
(2)被告太平人寿牟平服务部未到庭亦未答辩。

(三)一审事实和证据
山东省烟台市牟平区人民法院经公开审理查明：2009年1月7日，原告张某通过被告太平人寿牟平服务部的业务员张爱香与被告太平人寿烟台公司签订了一份保险合同，为其配偶崔家胜投了六份险种的综合人寿保险，2009年1月8日原告依约向被告太平人寿烟台公司交纳了保费5 192.50元，被告于2009年1月9日承保，并在2009年1月19日向原告送达了该保险合同(合同编号000648903669008)，包括保险单、保险条款。其中保险单中载明：投保人张某，被保险人崔家胜，生存受益人崔家胜、身故受益人崔晓敏和张某(各占50%的份额)，承保险种及基本保险金额分别是：太平福禄双至终身寿险100 000元、太平附加真爱提前给付重大疾病保险100 000元、太平综合意外伤害保险100 000元、太平附加意外伤害医疗保险5 000元、太平附加手术费补偿医疗保险2 000元和太平附加住院费用补偿医疗保险2 000元，生效日期为2009年1月8日零时。其中太平福禄双至终身寿险中第四条载明为“保险责任：一、身故保险金，本合同保险期间内且本合同有效，如果被保险人身故，我们按本合同的保险金额给付身故保险金，同时本合同效力终止。”第十一条“保险事故的通知：您、被保险人或受益人应在知道事故发生后的10个法定工作日内通知我们，否则，由于迟延通知我们致使我们增加的勘查检验等费用，须由您、被保险人或受益人承担，因不可抗力导致的延迟除外。”第二十二条“如实告知：订立本合同时，我们应向您明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款。我们可以就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您和被保险人应当如实书面告知。如果您或被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意接受投保申请或者提高其保险费的，我们有权解除本合同，并按以下约定处理：一、如果您或被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，对于合同解除前已发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还已交的保险费。二、如果您或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于合同解除前已发生的保险事故，我们不承担保险责任。仅在扣除手续费后退还保险费。”在太平综合意外伤害保险2006条款中第四条规定：“保险责任　一、残疾保险金……三、身故保险金在本合同有效期内，如果被保险人遭遇意外伤害事故，且自该事故发生之日起180天内，被保险人因该事故导致身故，我们按照本合同的基本保险金额给付身故保险金，本合同效力终止。如果我们已给付过残疾保险金或烧烫伤保险金，那么我们将从给付的身故保险金中扣除相应的金额。我们对本条第一、二款所承担的保险责任最高以本合同的基本保险金额为限，如果我们累积给付的残疾保险金和烧烫伤保险金的金额总数达到基本保险金额时，本合同效力终止。”第五条规定：“责任免除：任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致的被保险人身体残疾或烧烫伤，我们不承担保险责任，但本合同继续有效。任何下列期间发生的或因下列情形之一导致的被保险人身故，我们不承担保险金给付责任，但按比例退还最近期已交的保险费……一、投保人或受益人故意杀害或伤害被保险人。二、被保险人犯罪、拒捕、在任何情况下自伤或自虐；从事或者参与恐怖主义活动、邪教组织活动。……六、被保险人因精神错乱或失常、流产或分娩、猝死、接受整容手术；医疗事故。……十、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染。”该条款的最下方有对“猝死”的解释：指6小时内非外因意外、突然发生的死亡。其后的“保险事故的通知”和“如实告知”的内容与前述“太平福禄双至终身寿险”中规定的相同。2009年1月19日被告向原告张某送达了上述保险合同，由原告在《送达通知书》中投保人处签字，该送达通知书中载明：“尊敬的投保人：感谢您购买本公司的保险产品，根据您的投保申请，公司已经签发保险合同，现由本代理人将保险合同送交您。请您审核收到的保险合同中包括保险单、投保单影印件，首期保险费发票在内的全部内容是否正确、有无缺漏。同时，为了维护您的合法权益，我们提醒您务必仔细阅读以下提示信息，并在签字确认后将本通知交还给我司为您服务的代理人。谢谢！一、仔细阅读并了解投保险种的条款，对于保险责任，尤其是责任免除条款进行了详细的阅读与理解，并且同意遵守条款约定。二、本保险合同的成立完全基于投保人在投保时的告知，如投保人在投保时未履行如实告知义务并且结果足以影响保险公司的承保决定，保险公司有权按照《保险法》第十七条对合同作出相应处理。三、投保人在收到保险合同并签收确认之日起十日(犹豫期)内享有合同撤回请求权，保险公司将在扣除工本费(人民币十元整)后退还全部保险费。投保人签字：张某，日期2009年1月19日”。
2009年1月26日被保险人崔家胜在家不慎摔倒，后原告报120急诊，经烟台市牟平人民医院急诊病历记载：“意识不清10分钟，诊前10分钟被人发现意识不清，呼之不应，家属于下午7点05分拨打120，医生下午7点15分到达现场，当时发现患者呼吸、心跳停止，双瞳孔散大，120接诊入急诊科抢救。查体：血压测不到，双瞳孔散大……呼吸机辅助呼吸……心脏三联针等抢救1小时，呼吸、心跳未能恢复、死亡，初步诊断：猝死。”事故发生后，原告当天通知被告的业务员张爱香，2009年1月27日张爱香到原告家中将原告所有的保险材料带回保险公司，未告知原告须对被保险人进行尸检，同日被保险人的尸体在烟台市牟平区殡仪馆火化。2009年2月6日原告向被告申请理赔，被告以种种理由为借口拒不赔偿。原告遂诉至本院，要求被告太平人寿烟台公司支付太平福禄双至终身寿险的身故保险金100 000元，太平综合意外伤害保险的身故保险金100 000元，共计200 000元，并承担本案的一切诉讼费用。庭审中，原告因被告太平人寿牟平服务部不具有独立承担民事责任的能力而申请撤回对该被告的起诉，本院当庭予以准许。
另查明：
1．原告在为被告投保时，由被告的业务员张爱香在投保单的“客户资料”、“健康告知”和“代理人报告书”中处填写内容，且“健康告知”中所有的询问事项全在“否”处打“√”，包括是否正在或准备接受药物治疗、手术或其他治疗，既往病史等内容。其上“投保人及被保险人声明与授权”一栏处有：“1.贵公司的代理人已经向本人详细解释了投保险种的保险责任和犹豫期及责任免除条款；对于保险期间为一年期的险种，在续保前须经贵公司审核通过后方能生效，否则，该合同到期终止，本人对上述事项已经充分了解并且同意遵守……”被保险人/法定监护人亲笔签名处有“崔家胜”三字，投保人亲笔签名处有“张某”三字，签署日期2009.1.7签署地烟台牟平，见证代理人亲笔签名处有“张爱香”三字。同时被告还向原告出具了一份《人身保险投保提示》，该文载明：“为帮助您正确认识人身保险产品，维护您的合法权益，请您在保险消费过程中注意以下事项：一、请您在合法的保险机构、保险中介机构、持有《保险代理从业人员展(执)业证书》或保险公司工作证的销售人员处购买保险……八、投保时请履行如实告知义务。如果您针对投保单所列事项或保险公司询问的其他事项没有如实告知，发生保险事故时，您可能得不到保险赔付，且保险公司有权解除保险合同。九、对有关材料应亲笔签字确认。在投保单等书面材料上的签字表明您对材料内容的认可，具有法律效力，请务必于阅读并理解后亲笔签字……投保人签字：　　　代理人签字：　　　”原告张某与被告业务员张爱香分别在投保人和代理人处签字。
2．上述保险合同的身故受益人为原告张某及其女儿崔晓敏(1993年2月7日出生)，因崔晓敏未达18周岁，被告对原告作为女儿崔晓敏的法定监护人主张保险金请求权的主体资格没有异议。
3．被保险人崔家胜于2000年6月7日、2001年10月23日、2006年6月14日、2006年10月7日患急性胰腺炎住院治疗；2004年6月14日又因胃炎住院；2005年11月12日右胸挫伤住院治疗。
上述事实有下列证据证明：
1．原告张某针对自己的诉讼请求向本院提交下列证据：(1)保险合同(内有保险条款)和投保单各一份(均系复印件)。(2)死亡证明一份(系复印件)。(3)被保险人崔家胜的门诊病历一份。(4)被告单位业务员张爱香的录音及相应的文字记载一份(系原告代理人与张爱香的对话，其主要内容为原告为崔家胜投保时张爱香与原告夫妻二人均在场，张爱香看见原告和崔家胜分别在投保单的“投保人”处和“被保险人”处签字，崔家胜的字与平时签名不一样是因为保险公司要求签名必须一笔一画，对于保险条款只是粗略地向张、崔二人解说，未逐条说明，看到崔家胜挺健康的便没有问其以前是否住过院。同时还让原告在《人身保险投保提示》上签字但未讲述内容；送达通知书和正式合同是由张爱香同时送到原告处，前者只表明将合同送达到保户手中，因为快过年了所以张爱香就让原告自己看看合同条款，如有不懂的地方再问她。阴历正月初一那天业务介绍人宋华打电话告知张爱香崔家胜死亡，张爱香马上告知部门经理曲志胜，得到的答复是：正处于放长假期间，等第二天汇报公司，待上班后根据医院出具的证明和急诊病历进行处理。过了两三天张爱香到原告处把保险单取回被告公司，但未告知原告须要对尸体进行检验，公司经理也未作任何指示)。
2．被告太平人寿烟台公司针对自己的抗辩主张向本院提交下列证据：
(1)保险合同一份(包括保险条款、投保单)、人身保险投保提示和保险单送达通知书各一份，其上有投保人即原告张某的签字。(2)死亡证明一份、住院病案一宗。(3)2002年10月版《新编内科学》的831－833页，其上有急性胰腺炎的病理解释。(4)烟台市牟平区殡仪馆出具的《火化证明》和烟台市牟平人民医院出具的《居民死亡医学证明》。

(四)一审判案理由
山东省烟台市牟平区人民法院经审理认为，被告保险公司主张合同无效违反法律规定，应认定保险合同有效。理由是：(1)原告张某作为被保险人的妻子为其投保人身保险系原告和被保险人崔家胜的真实意思表示，因该合同投保单、《人身保险投保提示》和送达通知书中均有原告本人的签字和崔家胜的签字。虽然第一次庭审时原告代理人承认投保单中被保险人的签字不是崔家胜的，但在第二次庭审时原告方根据与被告业务员的对话录音中得知投保时确由崔家胜本人在被保险人处签字而更正以张爱香的陈述为准。虽然被告保险公司否认该录音材料的真实性但未在法定期限内申请鉴定，故应认定为张爱香本人的陈述，其作为被告方的业务员陈述本案所涉保险合同的签订过程应是真实的，即保险合同中“被保险人”签名为崔家胜本人的。(2)退一步讲即使被保险人处的签字不是崔家胜本人的，也不影响涉案保险合同的效力，虽然涉案合同成立时间在《中华人民共和囯保险法》(2002年10月28日修订)施行后，在《中华人民共和囯保险法》(2009年2月28日修订)施行前，前者第五十六条规定：以死亡给付金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。后者第三十四条规定：以死亡给付金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(一)》第二条规定：“对于保险法施行前成立的保险合同，适用当时的法律认定无效而适用保险法认定有效的，适用保险法的规定。”依据上述规定，被保险人崔家胜是否书面形式同意投保不影响本案人身保险合同的效力。
对于被告太平人寿烟台公司应向原告支付多少保险金的问题。一审法院认为：
根据双方签订的保险合同中其一险种——“太平福禄双至终身寿险”，其上第四条保险责任中第一项身故保险金的规定：“本合同保险期间内且本合同有效，如果被保险人身故，我们按本合同的保险金额给付身故保险金同时本合同效力终止。”结合本案的事实：崔家胜的死亡，原告方亦按照第十一条的规定及时通知被告，且被告未对该部分提出异议，因此被告应向原告支付该险种的保险金100 000元。
另外，对于双方当事人争议最大的涉案另一险种“太平综合意外伤害保险”，即本案被保险人的死亡能否依据其上第四条第三项“身故保险金”的规定进行理赔？一审法院认为：
在保险实践中，“意外伤害”一般被定义为受外来的、非本意的、突然的、非疾病的使身体受到伤害的客观条件。其中，“意外”的含义是指非本意的、外来的、突然的。意外伤害的受害者是在没有预见、来不及防范的情况下遭受伤害，而且伤害的发生是违背受害者主观意愿的。非本意、外来的和突然的三种情况是构成人身意外伤害保险的“意外”不可缺少的要素。“伤害”是指外来的致害物以某种非常规的方式破坏地接触或作用于人的身体的客观事实。致害物、伤害对象、伤害事实是构成伤害的三个要素。其中，致害物是指给受害者直接造成伤害的物体或物质，可以是物理类的，化学类的或生物类的；伤害对象是指致害物所侵害的客体，即人体的某个部位或某几个部位，它是指对人生理上的伤害，是对人的生理机能造成了破坏，而不是心理上或权利上的伤害；伤害事实则是指致害物破坏性地接触或作用于人体的客观事实。人身意外伤害保险是指被保险人在保险期间内遭受非本意的、外来的、突然的意外事故，以致死亡、身体残疾、支付医疗费用或暂时丧失劳动能力，由保险人给付保险金的保险。其理赔须同时具备三个条件：一是有意外伤害发生，即不可预料、不可控制、非受害者所希望的；二是被保险人身体或生命所遭受的伤害是客观的、物理的；三是造成损害的意外属于保险合同范围内的，是伤害被保险人身体或生命的直接原因或者说是近因。因此，意外伤害已经排除了疾病造成的伤害。
“猝死”是指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织将发病后6小时内死亡者称为猝死。而1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的“猝死”为：急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡。实践中，其原因一般包括以下几类情况：(1)心肌梗死；(2)脑出血；(3)肺栓塞；(4)急性坏死性胰腺炎；(5)哮喘；(6)药物过敏；(7)毒品吸食过量等。由此可见，猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也可能是非疾病，即不能将“猝死”等同于疾病死亡。
因此，我们不能简单地将“猝死”排除在意外伤害险范围之外，须要对“猝死”的原因进行进一步鉴定，才能最终确定是否属于意外伤害保险的范围。本案中，被保险人崔家胜猝死后，作为投保人的原告在第一时间通知了保险人即被告，已经完成了初步证明责任，下面对崔家胜的死因进行调查和鉴定应由保险人进行。如果是由疾病，或免责条款列举的情况导致死亡，则保险人不负赔偿责任；反之，则保险人须承担赔偿责任。然而事故发生后被告仅有业务员到原告处取回保险单等相关材料，而未告知须要对被保险人的死亡原因进行鉴定即尸检，作为没有保险理赔专业知识的原告将崔家胜的遗体进行火化纯属正常行为，使本案丧失了最终证明其死因的可能。在此情形下，只能由保险人承担其举证不能导致的败诉责任——支付意外伤害死亡保险金100 000元。虽然在保险条款中“猝死”为免责范围，但从被告业务员张爱香的录音中可知，在原告投保时未就该条款的内容向投保人或者被保险人解释，只是让投保人自己看看，即被告未就合同的保险条款特别是免责条款向被告履行明确说明义务，那么根据《保险法》第十八条的规定，该条款不产生效力，故被告以“猝死”作为崔家胜的死亡原因及免责事由的观点均不成立。
综上所述，被告太平人寿烟台公司应向被保险人崔家胜的受益人支付“太平福禄双至终身寿险”和“太平综合意外伤害保险”两份险种中的“身故保险金”各100 000元，共计200 000元。本案保险合同的受益人是原告和崔晓敏，且被告对原告作为崔晓敏的法定监护人主张保险金没有异议，故本院对于原告要求被告太平人寿烟台公司支付保险金200 000元的主张予以支持。

(五)一审定案结论
山东省烟台市牟平区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十八条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，作出如下判决：
被告太平人寿烟台公司于本判决生效后10日内向原告张某支付“太平福禄双至终身寿险”的身故保险金100 000元和“太平综合意外伤害保险”的身故保险金100 000元共计200 000元。
案件受理费4 300元由被告交纳。

(六)二审情况

1．二审诉辩主张
(1)上诉人(原审被告)诉称
一审判决在事实认定、证据采纳、适用法律上均有不当，要求二审撤销原判。
(2)被上诉人辩称
被上诉人张某辩称：原审判决认定正确，要求驳回上诉，维持原判。

2．二审事实和证据
山东省烟台市中级人民法院经审理，确认一审法院认定的事实和证据。

3．二审判案理由
山东省烟台市中级人民法院经审理认为：上诉人提交的证据不足以证明其已经向被上诉人履行了明确说明义务，也不足以证明被保险人的死亡原因不属于意外伤害险的赔偿范围，故上诉人要求不承担保险赔偿责任的主张依法不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律得当，应当予以维持。

4．二审定案结论
山东省烟台市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项，作出如下判决：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4 300元由上诉人太平人寿烟台公司负担。

(七)解说
在保险中，损害原因的确定对于决定保险人是否应当承担保险合同所规定的保险责任是至关重要的，保险人对保险合同项下赔付责任的履行，既不完全取决于是否发生了承保风险，也不完全取决于是否产生了承保损害，而是取决于在符合保险合同规定的前提下，承保风险与承保损害之间的因果关系，即近因原则。该原则最早是在《1906年英国海上保险法》规定：“保险人对以承担危险为近因的损失承担赔偿责任，对承担危险非近因所造成的损失不承担赔偿责任。”近因理论是确定保险中损害原因和损害结果之间关系的一种理论，它既有利于保险人，也有利于被保险人。对保险人来说，他只负责赔偿承保危险作为近因所造成的损害，对于非近因承保危险所造成的损害不承担赔偿责任，避免了保险单项下不合理的索赔；对被保险人来说，他可以防止保险人以非近因损害为借口，解除保单项下的责任，不承担承保危险所造成的损害。
以近因原则确定意外伤害保险中危险与损害之间的关系，可能会产生较其他保险更为复杂的问题。例如：意外伤害保险所承保的是由于意外事故所造成的被保险人的人身伤害或死亡，意外伤害保单通常把疾病列为明示除外责任。然而，疾病可以造成意外事故，意外事故也可以造成疾病。如果属于除外责任的疾病造成意外事故，而意外事故引起伤害或者死亡，那么这种伤害或者死亡通常被法庭判定是由于意外伤害事故所致而不是疾病。因为必须考虑伤害的直接原因，而不是间接原因。如果意外事故导致保单规定除外责任的疾病，法庭就必须决定到底是意外事故还是疾病造成伤害或死亡。如果意外事故同时造成疾病，法庭一般会认为伤害的近因是意外事故，被保险人应当获得赔偿。但是，如果疾病是在意外事故发生后过了一段时间才出现的，法庭则倾向于将伤害或死亡的近因归因于疾病，因此属于保单规定的除外责任。
本案的焦点就是“猝死”能否成为意外伤害保险的免责范围，猝死作为死亡的一种表现形式不能当然作为意外伤害的免责事由，根据近因原则我们应追究被保险人死亡的真实原因，即被保险人死亡的直接原因。如果确由疾病导致那么该猝死便为意外伤害的除外事由，相反在没有确切的证据证明被保险人的猝死是由疾病导致的，我们便不能将猝死作为意外伤害的除外事由。而我国民事诉讼法规定的一项基本原则是：谁主张谁举证，那么法庭只能在原告完成初步的举证责任(及时报案但被告保险公司未提示其应保留尸体进行检验)之后，将举证责任分配给被告保险公司，被告保险公司在未能提供出相应的证据证明被保险人死亡的直接原因的情况下只能承担举证不能的法律后果，即推定被保险人的死亡原因系意外伤害所致。由此可见，在司法审判实践中，近因原则对于我们正确处理保险案件有着举足轻重的作用，我们在适用时也应根据案件的不同而准确地分配当事人的举证责任。
（山东省烟台市牟平区人民法院　于秀丽）