1.判决书字号
一审判决书：江苏省无锡市滨湖区人民法院（2002）锡滨经初字第296号
二审调解书：江苏省无锡市中级人民法院（2002）锡民二终字第378号

2.案由：保险合同案

3.诉讼双方
原告（被上诉人）：秦某，男，1994年5月2日生
法定代理人：秦某1（原告秦某之父），男，1972年3月15日生
委托代理人：沈伟良，江苏无锡居和信律师事务所律师
被告（上诉人）：中国平安保险股份有限公司无锡支公司（以下简称平安公司）
诉讼代表人：纪某，平安公司经理
委托代理人（一审）：钱梁，江苏无锡金汇人律师事务所律师
委托代理人（二审）：宋毅，江苏无锡金汇人律师事务所律师

4.审级：二审

5.审判机关和审判组织
一审法院：江苏省无锡市滨湖区人民法院
合议庭组成人员：审判长：朱俊伟；代理审判员：李旭强、王文龙
二审法院：江苏省无锡市中级人民法院
合议庭组成人员：审判长：俞宏雷；代理审判员：潘浚、王新军

6.审结时间
一审审结时间：2002年8月12日
二审审结时间：2002年11月28日

1.一审诉辩主张
原告诉称：2000年9月17日，平安公司与秦某之母邵某签订保险合同，邵某向平安公司投保了平安康泰终身保险（以下简称康泰险）、平安附加重疾终身保险（以下简称重疾险）、平安附加万寿两全保险（以下简称万寿险）、平安附加住院医疗险（以下简称医疗险），平安附加意外伤害险（以下简称意外伤害险）、住院安心险（以下简称安心险），同日支付首次保险费1418元。2001年9月13日，平安公司在明知邵某已生病的情况下，收取了第二期保险费1418元。同月18日，邵某因病身故，但平安公司在秦某多次催讨后不按约理赔。请求法院判令平安公司立即向秦某支付保险金34379.80元（其中康泰险20000元；万寿险569.80元；重疾险10000元；医疗险2380元；安心险1430元）。
被告辩称：秦某之母邵某与平安公司的保险合同约定，被保险人在保单生效后一年内经医院确诊为白血病（系重大疾病），导致康泰险条款第二条第一款及重疾险条款第二条第一款的适用而终止保险合同。由于当时被保险人未能及时向平安公司履行告知义务，平安公司没有在合同终止的同时及时办理重大疾病保险金的理赔手续，以致平安公司在不知情的情况下收取了第二年的保险费。故原告秦某已不能按邵某身故领取保险金，而应按照初次患重大疾病赔偿康泰险1000元，返还保险金395元；重疾险1000元，返还保险费198元；对秦某的其余三项保险请求赔付4379.80元无异议。故应当终止保险合同，由邵某的继承人向平安公司领取保险金。且原告不是适格主体，请求法院依法驳回对平安公司的诉讼请求。

2.一审事实和证据
江苏省无锡市滨湖区人民法院经公开审理查明：2000年9月17日，邵某与平安公司签订保险合同，约定由邵某为投保人的被保险人，生存受益人为邵某，身故受益人为秦某；投保主险为康泰险，保险期间为终身，交费年限为30年，保险金额为10000元，每年交保险费395元；投保附加险为重疾险，保险期间为终身，交费年限为30年，保险金额为10000元，保险费为198元每年；万寿保险，交费年限为30年，保险金额为20000元，保险费518元每年；附加短险分别为：医疗险1份/1档，保险费190元/每年；安心险1分1档，保险费54元/每年；意外伤害险10000元，保险费19元/每年；意外医疗保险金10000元，保险费44元/每年。特别约定：锡山市第二人民医院。保单由平安公司盖章，平安公司代表张勇签字。康泰保险条款中约定：“重大疾病保险金指被保险人经医院确诊于保单生效日起一年内初次患重大疾病，本公司按保险金额的10%给付重大疾病保险金，并无息返还所交保险费，保险责任终止。身故保险金指因意外伤害或保单生效日起一年后因疾病身故，已领取重大疾病保险金者，本公司按保险金额给付身故保险金，保险责任终止；未领取重大疾病保险金者，本公司按二倍保险金额给付身故保险金，保险责任终止。”重疾保险条款约定：“重大疾病保险金指被保险人经医院确诊于本附加合同生效起一年内初患重大疾病，本公司按保险金额的10%给付重大疾病保险金，并无息返还所交保险费，保险责任终止。身故保险金指被保险人因意外伤害事故身故或保单生效日起一年后因疾病身故，本公司按保险金额给付身故保险金，保险责任终止。”2001年8月28日，无锡市第二人民医院确诊邵某患白血病，同年8月30日，秦某1用其妹夫的手机与平安公司理赔部通话188秒。同年9月13日，平安公司收取邵某的第二年的保险费1418元。9月18日，邵某因白血病恶化身故。
上述事实有下列证据证明：
（1）保险合同，证明邵某与平安公司之间的保险合同关系，该保险合同的生存受益人是邵某，身故受益人为秦某。
（2）理赔通知，证明平安公司对邵某身故的赔偿决定。
（3）医疗证明和死亡证明。证明由于邵某患白血病而导致死亡，及患病和死亡的时间。
（4）江苏移动通讯有限责任公司打印的秦某1与平安公司理赔部的通话收费记录。证明秦某1在其妻邵某患白血病后第二天向平安公司理赔部通话188秒。
（5）一审法院的庭审笔录。

3.一审判案理由
江苏省无锡市滨湖区人民法院根据上述事实和证据认为：邵某与平安公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，依法应予保护。保险合同条款对疾病和死亡作出不同的规定，平安公司认为疾病与死亡是属于两个必然独立的事件，本案应适用重疾保险条款。原告法定代理人秦某1认为投保人因重疾而身故，应适用身故保险条款。在本案中，重疾是导致死亡的根本因素，且在保险合同条款中并没有明确排除因重疾而导致死亡应按死亡给付保险金。因平安公司提供的保险合同的格式条款使投保人与平安公司的解释产生歧义，故按法律规定应当作出对提供格式条款者不利的解释，且平安公司未能提供证据证明其在订立合同时对合同主要条款如何适用向邵某作出说明与解释，本案若适用保险条款中的重大疾病保险而不适用身故保险，事实上降低了平安公司的保险责任，应视为免责条款。邵某作为一个并不具有能够充分理解平安公司对保险条款解释的消费者，平安公司代理人又没有特别提请注意适用保险条款的限制与例外，故该解释不能满足投保人的合理期望。我国《合同法》第三十九条规定：采用格式条款订立合同时，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。本案中，平安公司在订立合同时理应全面、合理的提请投保人注意合同的主要条款及相应内容，进而说明哪些情况发生将导致某条款适用而其他条款不适用，不能在保险事故发生后待受益人秦某提出索赔时，才向其解释条款如何适用的问题。且秦某1提供的通话手机收费单据能够证明其向平安公司理赔部于2001年8月30日通话188秒，在平安公司否认接到该电话情况下，可推定平安公司知悉邵某患病事实。平安公司未能及时向邵某送达终止合同的通知，其仍收取邵某第二年保险费，应视为其主动放弃按初次患重大疾病终止保险合同的权利。邵某依照保险合同履行义务后因病身故，平安公司依约应承担相应的保险责任。所以平安公司提出应按照上述保险条款中的重大疾病内容理赔的主张，本院不予支持。秦某依照保险合同约定为邵某的身故受益人，有权要求平安公司以邵某身故的事实给付身故保险金。综上所述，对秦某要求平安公司赔付康泰险身故保险金20000元、重疾险保险金10000元的主张，本院予以支持；对秦某要求平安公司赔付医疗险、安心险、万寿险的保险金4379.80元，因平安公司无异议，本院予以支持。平安公司在庭审中提出秦某请求赔付医疗保险金、安心保险金不属双方争议标的，该部分诉讼费应当由秦某承担。因平安公司至今未向秦某实际理赔，且理赔通知单上的受益人和数额与事实不符，故对该主张本院不予采纳。因人寿保险单明确身故受益人为秦某，本案应按照投保人身故的条款理赔，故平安公司关于原告主体不适格的主张，本院不予支持。

4.一审定案结论
江苏省无锡市滨湖区人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条之规定，作出如下判决：
被告平安公司于本判决生效后五日内向原告秦某赔付康泰险保险金20000元，重疾险保险金10000元，医疗险、安心险、万寿险的保险金4379元，合计34379元。
本案受理费1260元、邮费30元，共计1290元，由被告平安公司承担。

上诉人（一审被告）诉称：一审法院对本案“平安康泰终身保险”，“平安附加重疾终身保险”两份合同条款进行解释和适用不当，本案应适用两合同中重疾险第一款规定；本案重疾险、医疗险、安心险和万寿险的保险金都属于生存受益，在生存受益人邵某死亡后，应由其第一顺序继承人主张保险金请求权。请求二审法院撤销一审判决，驳回对平安公司的诉讼请求。

被上诉人（一审原告）辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。